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Internado Rural U.I.G.V * Sede: Hosp. de la Solidaridad-Comas. Innovando la Enseñanza*

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA.
(Se aconseja al Alumno de endodoncia consultar libros especializados en anestesia local para odontología y los apuntes de la materia Anestesia que ya debe haber cursado, para reafirmar los conocimientos de farmacología, vías de administración, dosis, instrumental y técnicas convencionales de la Anestesia local.)
Soluciones anestésicas. Acción

Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores.
Los anestésicos locales inyectables empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se los combina con ácido clorhídrico para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida.
Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y en catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto anestésico específico. El pK es el valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes ionizados.

Constantes de disociación (pK) de los anestésicos locales
Agente pK Tiempo aproximado para la iniciación de la acción (min.)

Mepivacaína 7.6 2 a 4
Lidocaína 7.9 2 a 4
Prilocaína 7.9 2 a 4
Procaína 9.1 14 a 18

El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo, por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se halla en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del nervio donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y catión. Hay menos cationes presentes, con gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta.

Características de fijación a proteínas y duración de la acción.
Agente Fijación a proteínas aprox. Duración aprox de la acción (min.)

Procaína 5 60 a 90
Prilocaína 55 100 a 240
Lidocaína 65 90 a 200
Mepivacaína 75 120 a 240

Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar mayor volumen del anestésico en la región. Se liberarán así más moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa y mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor.
Aunque este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones anestésicas en áreas infectadas es indeseable debido a la posibilidad de propagar la infección a zonas previamente no contaminadas. El depósito de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que produzca el objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá condiciones normales de los tejidos.

Resumen de los factores que afectan la acción de la anestesia local

FACTOR ACCIÓN AFECTADA DESCRIPCIÓN

pK Iniciación pK más bajo = más rápida iniciación de la acción

Liposolubilidad Potencia anestésica Aumento en liposolubilidad = aumento de la potencia

Ligadura a proteínas Duración Aumento a ligadura proteica que los cationes anestésicos

Difusión en tejidos
no nerviosos Comienzo Aumento de la difusibilidad = disminución de iniciación

Actividad
vasodilatadora Potencia y duración A mayor actividad vasodilatadora =
mayor aflujo sanguíneo a la región, rápida eliminación de las moléculas de anestésico del lugar de la inyección y con ello decrecen la potencia anestésica y la duración de los efectos

ANESTESIA TÓPICA.
La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos tercios de los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad. El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga efecto.


ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA
La anestesia por infiltración es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico. Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una extracción dental.
La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la mayor parte de los casos de la terapia endodóntica, aunque en ocasiones se utiliza como refuerzo.
A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia completa, puede ser necesario colocar una inyección subperióstica, insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del periostio y depositando lentamente 0.5 ml de solución.

BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN)
Técnicas para Dientes superiores:
• Esfenopalatina
• Palatina mayor
• Alveolar posterosuperior
• Infraorbitaria
Técnicas para dientes inferiores:
• Mentoniana
• Dentario inferior
Debido a lo denso de la pared alveolar vestibular, la anestesia por infiltración no es efectiva por sí sola en los dientes mandibulares particularmente en molares y premolares. En tales casos, es necesario el bloqueo regional o de conducción de los nervios dentario inferior, bucal mayor y lingual.
Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior (4):
• Técnica de la vía indirecta.
Descrita por Braun en 1905:
1. Reconocimiento del punto de punción:
Con el dedo índice de la mano izquierda se investigan los elementos anatómicos siguientes:
a. Borde anterior de la rama ascendente, se localiza con el dedo índice la parte más cóncava de éste
b. Se traza una línea recta de adelante hacia atrás localizada a 1 cm por encima del plano oclusal
c. La convergencia de ambos puntos, representa el punto de punción.
2. La jeringa se coloca paralela a las caras oclusales de los molares homolaterales. Se realiza la punción perforando la mucosa y el músculo buccinador; se choca con la línea oblicua interna
3. Para salvar el obstáculo de la línea oblicua interna, se gira la jeringa hacia fuera, es decir hacia la comisura bucal homolateral y se profundiza unos 2 mm
4. Sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringa hacia el lado opuesto llegando hasta la altura de los premolares, ahora se introduce la aguja hasta tocar hueso que sería la espina de Spix, en cuyo lugar se deposita la solución anestésica.
• Técnica directa clásica
Descrita por Levitt en 1924 y popularizada por Lindsay:
1. Las referencias anatómicas son exactamente las mismas que para la técnica indirecta.
2. Conocido el punto de punción, el cuerpo de la jeringa se coloca sobre los premolares del lado opuesto por anestesiar y se introduce la aguja hasta tocar hueso, se retira 1 mm., se aspira y se inyecta lentamente el resto del líquido anestésico.
• Técnica de Akinosi a boca cerrada
En 1940 Akinosi recomendó el bloqueo regional mandibular con la boca cerrada. Esta técnica fue propugnada también por Berg en 1940, por Mayer en 1956 y recreada en 1960 por Varizani.
1. La técnica consiste en palpar con el dedo índice izquierdo el borde anterior de la rama ascendente. En el punto más alto accesible permanece fija la yema del dedo.
2. En este lugar se realiza la punción y se hace avanzar la aguja a lo largo de la cara interna de la rama ascedente, calculando que la punta de la aguja se localice en el centro de la rama ascendente, y se deposita el anestésico bloqueando así los nervios dentario inferior, bucal y lingual.
3. Tanto Akinosi como Varizani mencionan que la dirección de la aguja será paralela a los márgenes gingivales de los molares superiores.
• Técnica de Gow-Gates
Descrita por George Gow-Gates en 1973, esta técnica tiene diferencias con las técnicas anteriores:
1. El area a la que tiene que llegar la aguja es la cara anteriointerna del cuello del cóndilo, debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo. En esta técnica el punto de la inyección se sitúa en sentido craneal con relación al convencionalmente utilizado en el agujero dentario inferior.
2. La técnica emplea referencias extraorales que son una línea recta que se traza desde el surco intertraguiano a la comisura bucal y la colocación del capuchón de la aguja en el conducto auditivo externo.
• Técnica de Tiol
Descrita por Agustín Tiol Morales en múltiples conferencias desde 1995 y publicada en 2001.
1. La Guía Tiol es una barra plana fabricada en aluminio, con varios dobleces que facilitan su adaptación a los tejidos y permiten sostenerla con la mano del operador.
2. Presenta una ranura en el extremo de trabajo que hace contacto con la parte cóncava del ligamento. En dicha ranura se introducirá la aguja una vez colocada la guía correctamente.
3. Esta técnica se basa en la localización de los puntos de referencia, básicamente el ligamento pterigomandibular.
4. Los puntos de referencia, sólo en tejidos blandos:
a. Parte más posterior del ligamento pterigomandibular
b. Mucosa retromolar superior
c. Comisura labial contralateral

El autor de estas "Notas de Endodoncia" recomienda la utilización del localizador del dentario inferior con la guía de Tiol, debido a que tanto el porcentaje de exitos es mayor, la comodidad del paciente mejora percibiendo una punción menos dolorosa y de que es fácil de comprender y de ejecutar.

MOTIVOS DE FRACASO DE LA ANESTESIA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR.
Si ha transcurrido un tiempo prudente, entre 10 y 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia, estaremos ante un fracaso anestésico. Debe intentarse entonces una nueva inyección, estudiando las posibles causas del fracaso:
1. Dirección errónea y desviaciones de la aguja
2. Dosis insuficiente
3. Inervación agregada o aberrante
4. Proceso infeccioso
5. Demasiado inferior, por lo que no se obtiene la anestesia adecuada
6. Demasiado anterior en cuyo caso la anestesia es incompleta y se insensibiliza solamente el territorio correspondiente al nervio lingual.
7. Demasiado posterior, el fracaso es seguro y, además, se corre el riesgo de lesionar los vasos. De esto se infiere la necesidad de aspirar siempre antes de inyectar y bloquear al nervio facial
8. Demasiado interna, alta y posterior, con lo que la inyección llegará infructuosamente al espacio parafaríngeo
9. La punción y descarga de líquido en las masas musculares vecinas: pterigoideo interno y constrictor superior de la faringe, además de impedir la difusión necesaria para llegar hasta el nervio, son causa de dolores y trismus postoperatorios
10. La profundidad entre la superficie de la mucosa y la fosa pterigomandibular varía entre 12 y 19 mm., en consecuencia, para conseguir la anestesia nunca debe sobrepasarse los 20 mm en la técnica directa clásica, pero nunca menos de 10 mm
11. Nervio dentario inferior bífido
12. Inervación contralateral
13. Hematoma por punción de la arteria dentaria inferior, lo que provoca que el anestésico se diluya en la sangre
14. Alteraciones anatómicas, particularmente cuando el nervio dentario entra a la rama a un nivel más alto de lo esperado
15. Inyección intravascular.

TÉCNICAS DE REFUERZO O SUPLEMENTARIAS EN ENDODONCIA
Lograr una anestesia local exitosa es un reto continuo para el dentista. Las técnica de refuerzo y su instrumental son frecuentemente ofrecidos en el mercado como una panacea pero también tienen sus inconvenientes y complicaciones, por lo que es necesario conocerlas profundamente.
La ineficiencia en la anestesia local en áreas de inflamación puede ser el resultado de un aumento en la actividad nerviosa periférica o una disminución del pH de los tejidos inflamados que permite que solo unas cuantas moléculas de anestésico alcancen el nervio y por tanto se evita la anestesia total. Por tanto las técnicas suplementarias tienen un lugar en la práctica de la endodoncia.

ANESTESIA INTRAPULPAR
Esta inyección directa solo puede administrarse si existe una exposición pulpar lo suficientemente grande para que penetre la aguja, pero lo suficientemente pequeña para que la solución no regrese sin penetrar a la pulpa. Este problema en comunicaciones grandes puede remediarse introduciendo la aguja hasta que llene el lumen del conducto totalmente, siendo necesario en ocasiones doblar la propia aguja para penetrar a los conductos. Una o dos gotas de solución anestésica depositadas rápidamente en la pulpa resultan en una anestesia inmediata y efectiva. Birchfield y Rosenberg encontraron que no era importante si se utilizaba anestesia o suero salino estéril para la anestesia intrapulpar siempre y cuando la solución se introdujera bajo presión en la pulpa.

INYECCIÓN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL (INYECCIÓN INTRALIGAMENTARIA)
La inyección intraligamentaria es utilizada para aumentar la anestesia dental incompleta. Está considerada una inyección intraósea, debido a la distribución del agente anestésico en los espacios medulares adyacentes al ligamento periodontal. En algunos pacientes causa una disminución transitoria en la presión sanguínea y aumento en el ritmo cardiaco. Estos cambios cardiovasculares se manifiestan clínicamente como palpitaciones y ansiedad. Esta inyección no es recomendable para pacientes con padecimientos cardiovasculares.
El objetivo de esta inyección es anestesiar el ligamento periodontal del diente y conjuntamente bloquear los nervios pulpares. El daño al ligamento periodontal es mínimo confinado ordinariamente al área de la cresta donde la aguja penetra.
Se han desarrollado jeringas especiales para la inyección intraligamentaria (N-Tralig, Peripress, Ligamaject), que se fabrican para depositar un volumen predeterminado de solución (0.14 a 0.22 ml) con un esfuerzo mínimo y sin el peligro de romper los cartuchos de vidrio. La aguja calibre 30 o 27 corta se inserta bajo presión positiva tan profundo como sea posible a lo largo de la raíz del diente con el bisel hacia el hueso. En los dientes posteriores es posible doblar la aguja para colocar la solución mesial y distalmente. La anestesia es inmediata y el efecto dura en promedio 27 minutos usando lidocaína con epinefrina. Lidocaína sin epinefrina dura en promedio un minuto.
La ventaja de anestesiar un sólo diente con esta técnica la hace muy valiosa en el diagnóstico en casos de dolor difuso de origen desconocido.


INYECCIÓN INTRASEPTAL
Aunque se emplea más que la intraósea, su proporción de éxitos no es tan alta. La aguja debe ser avanzada con firmeza en la cortical ósea en el hueso intraseptal hacia distal del diente por anestesiar. Puede haber una considerable resistencia al avance del émbolo. La facilidad de administración significa por lo general que la aguja está situada en tejidos blandos y no en hueso. Debe descargarse suficiente solución para alcanzar las fibras periodontales (se recomiendan aproximadamente 0.3 a 0.5 ml)


INYECCIÓN INTRAÓSEA
Aunque se emplea rara vez, la inyección intraósea puede ser muy efectiva. Para aplicar correctamente una inyección intraósea, el odontólogo debe anestesiar los tejidos blandos y el hueso por sobre el ápice del diente por infiltración local. Se hace una incisión hasta el periostio. Por medio de una fresa redonda pequeña se abre un orificio a través de la densa cortical ósea hasta la esponjosa. Entonces se deposita aproximadamente 1 ml. de solución anestésica con una aguja calibre 25 a través de la apertura.
Su continuado uso ha resultado en una serie de equipos o kits (Hypo, Stabident, X-Tip) que facilitan la técnica haciendo innecesaria la incisión tradicional. Las diferentes técnica varían pero en general incluyen la anestesia por infiltración del área, la colocación de una guía para la trepanación de la cortical llegando al hueso esponjoso y la introducción del orificio de la aguja, ya sea con la misma guía utilizada o de una especial.
Si el paciente tiene una encía insertada muy angosta en el sitio elegido para la inyección intraósea o si tiene padecimientos periodontales severos, estará contraindicada.
OTRAS TÉCNICAS
Sistemas para la administración controlada por computadora
The Wand es una bomba controlada por computadora ideada a partir de aquellas para la administración intravenosa de los anestésicos generales. Puede administrar un volumen constante de anestésico a una presión constante, lo que se reporta como un sistema que produce un menor dolor al anestésico. Otras ventajas que se aducen incluyen una sensitividad táctil mayor y una técnica menos intrusiva. Sus desventajas relativas son el alto costo y la velocidad de la inyección (en su menor velocidad, se requieren cuatro minutos para introducir un cartucho)
Sistemas de inyección sin aguja
Descritos desde 1866, los sistemas sin aguja fueron diseñados originalmente para inmunizaciones masivas. Los diseños modernos han sido aprobados para la administración intramuscular y subcutánea de medicamentos como la vacuna para hepatitis B y la insulina.
Los aparatos de inyección por impulsión de un jet de anestésico como el Syrijet Mark II están en el mercado dental. Se reporta una aceptación por los adultos mayor que en niños seguramente debido al sonido de disparo que produce. Su inclusión en la práctica de la endodoncia tiene lugar para la colocación de las grapas del dique de hule, incisiones de drenaje o previo a la infiltración con aguja.
Las ventajas de este sistema son la iniciación rápida de la anestesia, la falta de sensibilidad tópica de los tejidos, el control de la cantidad del anestésico administrado, la ausencia de daño por la aguja, ausencia de inyección intravascular y aceptación de los pacientes con fobia a las agujas. Por otro lado las desventajas incluyen el costo, el susto por el ruido violento, y senstasión de presión, así como la intrusión a la intimidad del paciente, la posibilidad de hematomas pequeños, y la dudosa capacidad de anestesia pulpar.


Bibliografía de la sección Anestesia Local en Endodoncia:
Beer, R., Baumann, M., Kim, S. ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000
Cohen, S., Burns, R. ENDODONCIA. LOS CAMINOS DE LA PULPA. 4ª ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1988.
Ingle, J. I., Taintor, J.F. ENDODONCIA. 3a edición. Nueva Editorial Interamericana. México 1988
(4) Tiol Morales, Agustín y cols. TÉCNICA INNOVADORA PARA EL BLOQUEO REGIONAL MANDIBULAR CON EL USO DE UNA GUÍA METÁLICA. Práctica Odontológica, 6-2001; 22: 7-14, México.
(5) Wong, Jason K., ADJUNCTS TO LOCAL ANESTHESIA: SEPARATING FACT FROM FICTION. Journal of the Canadian Dental Association. 2001; 67:391-7





AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO
El uso del dique de hule es obligado, indispensable e inexcusable en la práctica endodóntica. El acto que consume mayor cantidad de tiempo en relación con el dique de hule es el tiempo necesario para convencer al Cirujano Dentista de la importancia de su uso.
Ventajas del dique de hule (denominado también dique de goma):
Las múltiples ventajas del dique de hule pueden ser resumidas en tres grandes grupos:
1. Seguridad
a. control de los tejidos blandos y su protección de daños potenciales
b. prevención de que algunos objetos puedan ser inhalados o deglutidos
c. barrera de químicos corrosivos como los usados en el blanqueamiento o como los irrigantes
d. barrera física entre el operador y los líquidos orales.
2. Control de la humedad
a. barrera física de la humedad
b. control de la lengua y carrillos
c. prevención de la deglución con boca cerrada
3. Manejo del paciente
a. se evita la necesidad del paciente a enjuagarse continuamente
b. se mejora el acceso y la visión del area de trabajo
c. retracción gingival y control de la hemorragia gingival
d. reducción del tiempo de trabajo
e. provee un campo de trabajo limpio para el trabajo endodóntico.

VALORES EN LA COLOCACIÓN DEL DIQUE DE HULE.

Efectividad. El aislamiento será a prueba de filtraciones puesto que es lo único que asegura un campo operatorio aséptico
Seguridad. Los tejidos del paciente permanecerán sanos antes, durante y después de la colocación del dique de hule.
Comodidad. El paciente no ha de experimentar molestias significativas Ni en cuanto a respiración, contacto con el hule, grapas u otros retenedores, salivación.
Eficiencia. La colocación del dique se ha de realizar con un mínimo de tiempo, materiales y de esfuerzo, estandarizandose rutinariamente.

Materiales e instrumentos.
Dique de hule
El dique de hule está fabricado de hule látex natural y puede adquirirse en rollos continuos y en cuadros precortados en diferentes tamaños. El color natural es translúcido pero también puede encontrarse de colores verde, azul, gris y negro. Se fabrica en cinco grosores prefiriéndose los más gruesos que dificultan su rasgamiento y dan una mejor retracción de los tejidos.
El dique de hule tiene una vida de almacenaje de aproximadamente 9 meses a temperatura ambiente. Es preferible guardar en refrigeración para prolongar su vida útil.
Perforadora
Portagrapas
Arcos y retenedores externos del hule
Grapas
Para ver un diagrama de las diferentes grapas apriete AQUÍ
Para ver un diagrama de la relación entre las grapas y la región dental para la que fueron diseñadas, apriete AQUÍ

Accesorios:
Hilo dental
Lubricante
Servilleta
Elásticos
Pegamento de cianoacrilato
Retenedor de acetato

Método de colocación del dique de hule:
Para el tratamiento endodóntico y con el fin de evitar al máximo la filtración de saliva al campo operatorio, se prefiere aislar, de ser posible, exclusivamente el diente a tratar.
Por otra parte, el método que se propone, pretende incluir una técnica en que de manera rápida, eficiente y sin mayores molestias, el diente quede aislado correctamente.

1. Se prueba la grapa con aletas elegida con el fin de verificar su asentamiento, ajuste y la ausencia de daño a los tejidos blandos. Esta operación puede realizarse atando la grapa con hilo dental para poder recuperarla en caso de que se desaloje del diente y evitando la deglución o aspiración de la grapa.
2. Se perfora el hule en una posición central en el eje de las X y aproximadamente a un tercio del borde en el eje de las Y, con el orificio más amplio que tenga la perforadora (excepto para los anteriores inferiores que se prefiere un orificio mediano)
3. Se coloca la grapa en el hule mediante sus aletas, se monta en el arco translúcido de Young y se coloca la servilleta adosándola al hule.
4. Se lleva en una sola intención grapa, hule, arco y servilleta, al diente a tratar.
5. Se baja el hule de la grapa con un instrumento para materiales plásticos y si es necesario, se pasa el hule en los puntos proximales con el hilo dental.

Métodos alternativos para la colocación del dique para circunstancias especiales:
Otros métodos con grapa son:
1. Técnica del arco de grapa
2. Técnica primero el hule y después la grapa
3. Técnica primero la grapa y después el hule
Casos especiales:
Pacientes con aparatos ortodónticos. Es posible aislar en estos casos adaptando la grapa o utilizando ligaduras
Pacientes con prótesis fija. Cuando retirar la prótesis no ofrezca el riesgo de fracturar los dientes soporte, es preferible tanto para el aislamiento como para la preparación endodóntica. Puede ser necesario aplicar la grapa en un diente más posterior al diente a tratar.
Dientes con poca retención natural.
Este problema puede ser resuelto colocando la grapa en un diente más posterior o escogiendo una grapa que entre en el espacio interdental por debajo de la zona de contacto de los dientes vecinos.
Es posible utilizar las llamadas grapas traumáticas diseñadas para tomar al diente por debajo de la unión amelocementaria.
Es posible también la construcción de puentes de resina que se adhiere cerca del margen gingival. Weine sugiere incluso preparar surcos o pequeñas depresiones cerca del margen gingival en aquellos dientes que recibirán coronas totales.
Falta de estructura dentaria coronaria o coronoradicular.
Seguramente es el problema más grave con el que se puede encontrar el dentista que pretende aislar un diente. Se aplicarán las técnicas anotadas para los dientes con poca retención y además:
Colocación de la grapa en un diente más posterior y uso del pegamento a base de cianoacrilato;
Fabricación de una matriz de acetato con los dientes vecinos para lograr una retención adecuada:
Reconstrucción temporal del diente ya sea con anillo de cobre, banda de ortodoncia, corona de acero o policarbonato, de amalgama de plata o resina compuesta.
Si el diente posterior en el que se fija la grapa para el aislamiento de un diente más anterior tiene una corona de porcelana, es conveniente colocar la grapa sobre el hule para no dañar la corona con los bocados de la grapa.

Bibliografía:
Beer, R., Baumann, M., Kim, S. ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000
Reid, James S., Callis, Paul D., Patterson, Colin, J.W. RUBBER DAM IN CLINICAL PRACTICE. Quintessence Publishing Co. Chicago. 1990.




EXPLORACIÓN DEL ORIFICIO DE ENTRADA A LOS CONDUCTOS RADICULARES
Antes de poder penetrar en los conductos, deberán encontrarse sus orificios de entrada. En el paciente de mayor edad, encontrar el orificio de un conducto puede ser la operación más difícil y prolongada del tratamiento.
Los requisitos para encontrar la entrada del orificio pueden resumirse en :

Conocimiento de la anatomía pulpar, saber dónde buscar y esperar encontrar los orificios.
Perseverancia: el conducto siempre está allí, no se mueve de una cita a otra o de un lugar a otro cada vez que sacamos el instrumento del diente. "Ya lo había encontrado, pero se me perdió"
Decisión calmada en cuanto a no desesperarse, no destruir la porción interna del diente al no encontrar el orificio.
El explorador endodóntico DG-16 es el auxiliar más valioso. La radiografía también es muy valiosa para determinar el sitio y dirección en que los conductos penetran a la cámara pulpar.
El color es otro auxiliar para encontrar el orificio de un conducto. El piso de la cámara pulpar y la línea anatómica continua que conecta los orificios son de color oscuro, gris o café en contraste con el color blanco o amarillo claro de las paredes de la cámara.
En ocasiones una pulpa con gran recesión debe ser seguida hasta penetrar en la raíz para encontrar el orificio de entrada al conducto. Las mediciones sobre la radiografía indicarán cuántos milímetros se debe perforar hasta encontrar el orificio.

EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO
La exploración del conducto se realiza con una sonda o lima precurvada, de un número pequeño y con movimientos de "vaivén", entrando y saliendo, hacia un lado y otro, sin atornillar, sin violentar la entrada del instrumento.
Un instrumento explorador curvo puede hacerse girar para evitar una curva o anomalía sobre la pared, avanzando hacia abajo por el conducto hasta la región apical.
Un método para curvar un instrumento es insertar la punta en el extremo de un rollo de algodón estéril o torunda de gasa y doblar el instrumento bajo la presión de la uña del pulgar. Las pinzas para algodón dañan las hojas de los instrumentos.


CONDUCTOMETRÍA
Se define como la medida entre el CDC y una referencia anatómica externa, con características de permanente durante el tratamiento, y expresada en milímetros de longitud.
Después de completado el acceso adecuado y de haber hecho la exploración de los conductos, el acto más importante para el éxito del tratamiento es la determinación correcta de la longitud del diente, antes de la preparación radicular.
El procedimiento para determinar la longitud del diente establece la extensión apical de la instrumentación y el último nivel apical de la obturación del conducto radicular.
El no determinar con precisión la longitud puede conducir, en el caso de una longitud más allá del foramen apical, a la perforación apical y a la sobreobturación, acompañadas con mayor frecuencia de dolor postoperatorio. Además, puede anticiparse un período de reparación prolongado y mayor índice de fracasos debido a la regeneración incompleta de cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.
En el caso de una longitud corta al foramen apical, la instrumentación resultará incompleta y la obturación deficiente, con los problemas concomitantes como el dolor persistente y las molestias debido a la retención e inflamación de porciones de tejido pulpar. Puede formarse un gran escalón antes del ápice, lo que imposibilita el tratamiento o el nuevo tratamiento. Puede presentarse percolación apical hacia el espacio muerto no obturado cercano al ápice. Esto puede dar como resultado la persistencia de la lesión periapical y un aumento en la tasa de fracasos.
La terminación apical del conducto se localiza en la unión de la dentina interna y el segmento externo (unión CDC). Kuttler, Green y otros han demostrado que esta unión de cemento y dentina suele encontrarse a 0.5 o 1 mm de la superficie externa de la raíz observada en la radiografía. aunque suele pensarse que este punto se encuentra en el ápice mismo de la raíz, esto no es necesariamente cierto. En realidad la localización del agujero puede variar hasta 5 mm del ápice.
El ápice radiográfico es el único punto que puede ser usado, clínicamente, para la medida. Por tanto todos los métodos radiográficos son en cierta medida arbitrarios puesto que la distancia entre el ápice y la constricción del foramen CDC no puede ser claramente determinada.
De acuerdo con Beer, la longitud exacta con los métodos radiográficos sólo puede ser conseguida en el 75% de los casos.

Valores ideales de un método para determinar la longitud del diente:
Precisión
Facilidad y rapidez
Confirmación posible

Materiales e instrumental necesario:
Aparato de rayos X
Radiografías periapicales
Colimadores o posicionadores de película
Limas o ensanchadores de números pequeños
Regla milimétrica
Topes de hule, silicón o metálicos
Lupa
Calculadora

Otros instrumentos también utilizados para conductometría:
Rejillas milimetradas
Aparatos electrónicos de localización del foramen
Radiografía digital
Xerografía
Kuttler escribe: "El ideal sería establecer una cavometría fácil y rápida para cada conducto antes de comenzar su tratamiento. No obstante, el gran número de técnicas, formas y combinaciones descrtias, valiéndose: 1, de la percepción tactil; 2, de la rejilla metálica milimetrada; 3, de cálculos matemáticos; 4, de la electrónica; o 5, de tanteo - esta facilidad y rapidez todavía no es posible, por depender de muchos factores.
Por diferentes razones todas las técnicas son imprecisas, por lo que raras veces se puede obtener con ellas, a la primera intención, la cavometría exacta. De ahí que el primer dato que se obtiene es tentativo o aproximado y a continuación se obtiene el corregido o definitivo."
Otros autores mencionan la técnica de la punta de papel, la del promedio, y hasta la que se guía por la reacción dolorosa del paciente.

Método de Ingle (de los cálculos matemáticos)
1. Medir el diente en la radiografía preoperatoria
2. Restar un margen de seguridad mínimo de 1 mm por la posible distorsión o amplificación de la imagen
3. Fijar la reglilla endodóntica a este nivel de trabajo tentativo y ajustar el tope sobre el instrumento a ese nivel
4. Colocar el instrumento dentro del conducto hasta que el tope se encuentre en el punto de referencia a menos que se presente dolor, caso en el cual se deja el instrumento a ese nivel y se vuelve a ajustar el tope hasta este nuevo punto de referencia.
5. Tomar una radiografía periapical
6. Sobre la radiografía, medir la diferencia entre el extremo del instrumento y el extremo de la raíz. Agregar a esto la longitud original medida con el instrumento dentro del diente. Si debido a algún descuido el instrumento explorador ha pasado del ápice, restar esa diferencia.
7. De esta longitud ajustada del diente restar 1 mm para coincidir con la terminación apical del conducto radicular antes de la unión del cemento con la dentina.
8. Fijar la regla endodóntica a este nuevo nivel, corrigiendo y ajustando de nuevo el tope sobre el instrumento explorador.
9. Debido a la posibilidad de distorsión radiográfica, raíces muy curvas y error del operador, es conveniente tomar otra radiografía para confirmar la longitud ajustada.
10. Cuando la longitud del diente haya sido confirmada con precisión, volver a fijar la regla endodóntica a esta medida.
11. Registrar esta longitud de trabajo así como el punto de referencia del esmalte y el número de lima empleada, en la historia clínica del paciente.
12. Aunque se haya determinado y confirmado con precisión la longitud final de trabajo, ésta puede acortarse al ensanchar conductos curvos. Se recomienda que la longitud del diente en un conducto curvo sea reconfirmada después de haber realizado la instrumentación.

Determinación eléctrica de la longitud radicular.
Para ver antecedentes de los localizadores electrónicos del foramen apical, tipos de aparatos, ventajas, desventajas, y forma de empleo apriete AQUÍ


Bibliografía:
Beer, R., Baumann, M., Kim, S. ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000
Cohen, S., Burns, R. ENDODONCIA. LOS CAMINOS DE LA PULPA. 4ª ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1988.
Ingle, J. I., Taintor, J.F. ENDODONCIA. 3a edición. Nueva Editorial Interamericana. México 1988
Kuttler, Y. FUNDAMENTOS DE ENDOMETAENDODONCIA PRÁCTICA. 2ª ed. Méndez Oteo Editor. México D.F. 1980
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