ENDODONCIA - TECNICAS MODERNAS
Miguel Salas Chilo. Interno de Estomatologìa de la U.I.G.V.Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: msalasch@hotmail.com
Tema expuesto el 28 de Mayo del 2005.
Recibido el 30 de Mayo, Publicado el 02 de Junio del 2005.
INTRODUCCION:
La endodoncia consta de diferentes pasos que como sabemos son:
- Diagnostico.
- Apertura cameral.
- Conductometria.
- Conometria.
- Obturación.
- Reconstrucción de la pieza.
1 TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN APICAL (LONGITUD DE TRABAJO)
La determinación de la longitud de trabajo es uno de los principales retos del tratamiento endodóntico, ya que indica que tanto deben avanzar los instrumentos de trabajo y en que punto debe terminar la preparación y obturación final de los conductos radiculares.
Debido a que los métodos radiográficos convencionales presentan varias deficiencias, incluyendo su inexactitud y considerando que el foramen apical frecuentemente no coincide con el ápice radiográfico se creó una nueva alternativa para la determinación de la longitud de trabajo que es la de determinar la eficacia de los sistemas electrónicos para la determinación de la longitud de trabajo.
Los métodos para la determinación de la longitud de trabajo incluyen la radiografía preoperatoria, la sensación táctil y la localización electrónica.
RADIOGRAFIA
Cuando las radiografías son usadas para determinar la longitud de trabajo la calidad de la imagen es importante para una adecuada interpretación. Las técnicas de paralelismo han demostrado ser tan superiores como las técnicas del ángulo de bisectriz en la interpretación de la determinación de la longitud de trabajo y en la reproducción de la anatomía apical. Las radiografías son usualmente malinterpretadas por la dificultad de distinguir entre la anatomía radicular normal y las patologías.
La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones faltando la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical, además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa colocación y angulación del tubo de rayos X.
RADIOGRAFIA DIGITAL
Desde la introducción de la radiografía digital por Trophy en 1987 su uso en endodoncia ha aumentado debido a que produce imágenes instantáneas durante la determinación de la longitud de trabajo. Esta tecnología posee un dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen digital inmediata en el monitor después de una exposición de más o menos 50% o menos de la exposición de radiación requerida por una radiografía convencional. La imagen puede ser almacenada, mejorada y guardada en la historia del paciente.
Su principal ventaja sobre las radiografías convencionales es la rapidez en la adquisición de la imagen, la reducción en la irradiación del paciente, la posibilidad de editar la imagen y su calidad y detalle es similar a la conseguida con la radiografía convencional.
LOCALIZADORES APICALES
La determinación electrónica de la longitud de trabajo en el tratamiento del conducto radicular es otro método que ha generado interés y controversia, se conoce que ayudan a establecer el punto final ideal para la instrumentación y preparación de los conductos, pero se ha recomendado que sea un método complementario a la radiografía convencional para la determinación de la longitud de trabajo, debido a todas las alteraciones que se encuentran frecuentemente en la anatomía apical.
Más de 50 años atrás Susuki descubrió que la resistencia eléctrica entre un instrumento insertado en el conducto radicular y un electrodo ubicado en la mucosa oral registran valores constantes. Se realizaron una serie de experimentos en pacientes donde se encontró que la resistencia eléctrica en el conducto a nivel de ápice, mucosa y ligamento periodontal es de 39 a 41mA, con una variación mínima.
Sunada en 1962 fue el primero en desarrollar un método electrónico que puede medir la longitud del conducto radicular de acuerdo a esos principios. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían que estar secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente instrumentados. Estos fueron llamados localizadores apicales de primera generación, uno de los más utilizados en los años 70s y 80s fue el Sono-explorer.
Debido a las limitaciones que presentaron los de primera generación, en los años siguientes algunos estudios cuestionaron la posibilidad de obtener una localización exacta del ápice en presencia de electrolitos como el hipoclorito de sodio, exudado, tejido pulpar o excesiva hemorragia, apareciendo los localizadores de segunda generación o de tipo impedancia. El Endocator.
Finalmente en 1991 Kobayashi reportó el método proporcional para medir la longitud del conducto radicular y surgieron los de tercera generación o de doble frecuencia, usan dos frecuencias diferentes y promedian el cambio cuando el ápice es alcanzado.
INDICACIONES
Los localizadores apicales pueden ser utilizados de rutina o en casos donde la porción apical del sistema de conductos radiculares esta obstruida por dientes impactados, torus, el proceso malar, el arco zigomático, cuando existe densidad de hueso excesiva o aún en patrones de hueso medular y cortical normal. En estos casos pueden proveer información que la radiografía no. También deben ser utilizados en el tratamiento de pacientes embarazadas para reducir la exposición de radiación, en niños que no toleren la toma de radiografías, y en pacientes discapacitados o pacientes sedados. Así mismo si un paciente no tolera el posicionamiento de la radiografía por reflejo de náuseas puede ser una herramienta útil, y por último en pacientes con enfermedades como Parkinson los cuales no tienen la capacidad de mantener la radiografía en su sitio.
CONTRAINDICACIONES
No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con material de obturación), fracturas radiculares y en personas con marcapasos por la posibilidad de interferencias.
La principal situación en la que los localizadores realizan medidas erróneas es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la encía, ya que la saliva cierra el circuito, la solución será realizar una restauración de la caries o la obturación defectuosa, lo mismo pasa si hay hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe detener la hemorragia.
2 IRRIGANTES
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos, microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse.
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS
- SOLUCIÓN SALINA.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.
- SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
- AGUA.
Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado.
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
- PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)
Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios.
- HIPOCLORITO DE SODIO.
Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos.
TECNICAS DE IRRIGACIÓN.
Para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de papel.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación.
3 INSTRUMENTACIÓN
El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación Biomecánica para los cuales tenemos instrumentos como son las limas, escareadores de distinto diámetro, que todos conocemos, ya sean de acero o de aleación niquel-titanio, así como también tenemos sistemas rotatorios que accionan los instrumentos de niquel-titanio a base de aire, o de un motor eléctrico.
Entre las técnicas mas usadas para la preparación biomecánica tenemos:
- Técnica de la conformación de retroceso:
Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional, telescópica, retrógrada, escalonada o de "step-back".
La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe ser calculado para cada caso en particular, no hay una regla común a todos ni es conveniente el criterio de hasta encontrar limalla dentinaria limpia. El criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del conducto hasta la longitud de trabajo. Aquella que llegando a conductometría, produzca un roce con las paredes al retirarla. Y a partir de ella se ampliarán a la misma longitud de trabajo, tres o cuatro limas de acuerdo con el conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o tres y en los anchos tres o cuatro. A esa tercera o cuarta lima que amplió a la longitud de trabajo, se le denomina lima maestra apical (master apical file)
Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con gutapercha. Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo mismo: ampliación proporcionalmente mayor a medida que se retira el operador del ápice del diente. La preparación se hace introduciendo la siguiente lima del número de la lima maestra apical, un milímetro menos que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el instrumento ya no trabaje. Este procedimiento será repetido tres o cuatro veces retirándose un milímetro con cada número subsiguiente.
Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre cada lima, para asegurar la permeabilidad del conducto.
Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el espaciador de gutapercha.
- Técnica cérvico-apical
Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono radicular, anterógrada.
Con la fresa Gates Glidden número 5 o 4 (dependiendo del diámetro del conducto) se abocarda el orificio de entrada al conducto) profundizándolo dos milímetros a partir de la entrada del conducto.
Preparación del tercio coronal y medio del conducto (generalmente antes de la curvatura del conducto)
Utilizando las fresas Gates Glidden, se pretende dar una profundidad de dos milímetros por cada fresa Gates (comenzando con la número 5 o 4 dependiendo del tamaño del conducto que se utilizó para abocardar el orificio de entrada del conducto radicular) hasta llegar a la fresa Gates Glidden número 2 a unos cinco o seis milímetros de profundidad (la fresa Gates Glidden número 1 es muy frágil y se utilizará sólo en conductos extremadamente delgados)
Es importante que las fresas Gates no deban forzarse a la penetración. Si se encuentra resistencia para la introducción se cambiará a una fresa menor hasta la longitud deseada o hasta encontrar resistencia. Los riesgos de forzar una lima son producir escalones, transportación del conducto, perforaciones o fractura de la fresa.
El paso anterior también puede realizarse con abridores de orificio rotatorios de níquel-titanio, entre 5 y 10 milímetros de profundidad.
Entre cada una de las fresas Gates deberá irrigarse copiosamente el conducto y además verificar, con la lima de patencia, que el conducto permanece permeable en todo momento.
Preparación del tercio apical del conducto:
Se hace con la técnica tradicional que es la técnica de movimiento secuencial de Fuerzas Balanceadas o de Roane.
4 OBTURACIÓN
Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto significa que el diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo, impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que hayan quedado en el conducto, así como la creación de un ambiente biológicamente adecuado y tenga lugar la cicatrización de los tejidos.
Se han desarrollado muchos materiales y técnicas para conformar la obturación de los conductos radiculares, el objetivo es la obliteración total del espacio radicular. Históricamente se habla de la utilización del oro, oxicloruro de zinc, parafina, amalgamas, plumas, puntas de plata, pastas a base de óxido de zinc y eugenol, pastas yodo formadas, con diversos grados de éxito y satisfacción. Sin embargo, el material de elección es la gutapercha ya que ha demostrado propiedades físicas y químicas aceptables así como toxicidad e irritabilidad mínima. Es por ello que en esta revisión solamente se abarcará dicho material.
Se han propuesto numerosas técnicas de obturación, como la condensación lateral con gutapercha fría y sus variaciones, cono único, técnica de condensación vertical propuesta por Schilder, técnica con vástagos plásticos o metálicos cubiertos por gutapercha, técnica termomecánica y las de inyección termo plastificada. Todas y cada una de ellas han reportado ventajas y desventajas cuando se comparan entre ellas, sin embargo, todo dependerá de la comodidad y habilidad del operador para llevarlas a cabo.
Técnicas:
- Técnica de condensación lateral o compactación lateral en frió
Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas.
- Técnica de cono único
Esta técnica es rápida y relativamente fácil, consiste en la elaboración de un cono a la medida del conducto radicular; puede ser indispensable en aquellos casos de apexificación o cuando no se disponga del tamaño adecuado para la obturación. Normalmente se eligen dos o más conos, no estandarizados o la combinación de ambos. Los conos se reblandecen con calor hasta que se tornan pegajosos y se adhieren entre sí, estos se enrollan y fusionan con la ayuda de dos losetas de vidrio o con una espátula de cemento, hasta que se adquiere la forma y tamaño deseado. Otros proponen calentar las losetas, pero esto queda a conveniencia y habilidad de cada operador. El rollo debe rociarse con agua fría para endurecer la gutapercha antes de adaptarla al conducto. Finalmente se reblandece la porción apical con calor o por medios químicos para que se adapte a las irregularidades del conducto, se compacta tanto lateral como verticalmente y se comprueba radiográficamente. Es necesaria la condensación lateral para asegurar la obliteración total.
- Técnica de obturación vertical o Técnica de Schilder
Fue propuesta en 1967 por Schilder, con el objetivo de que la obturación subsiguiente a la conformación del conducto se realice de manera tridimensional. Propuso la obturación con gutapercha caliente en el conducto y condensada en sentido vertical y así asegurar que las vías de salida del conducto se obturen con mayor cantidad de gutapercha y menor de sellador.
La condensación vertical con gutapercha caliente es considerada como el mejor método para obturar el sistema de conductos, ya que provee un mejor selle apical. Se ha reportado que esta técnica produce menor cantidad de estrés que la técnica de condensación lateral evitando la posibilidad de fracturas. Sin embargo, Wollard et al. Demostraron que la técnica de condensación vertical, producía una mayor cantidad de cracks en la dentina que la condensación lateral.
- Técnica de cono seccionado
Es una variante de la técnica vertical, deriva su nombre por el uso de una sección del cono de gutapercha para obturar una sección del conducto radicular. Se llego a conocer como la Técnica de Chicago.
El método comienza del mismo modo que otros: adaptación del condensador al conducto preparado, debe extenderse a 3 mm de la longitud de trabajo, fijando un tope en el condensador a esa longitud. Se escoge el cono principal a 1mm de la longitud de trabajo y se confirma radiográficamente, se retira y corta el extremo apical (3mm), se coloca cemento en las paredes del conducto y el segmento de gutapercha se calienta sobre una flama de alcohol, se lleva al extremo apical del conducto haciendo girar el condensador para desprenderla y se compacta. Siempre se toma una radiografía para confirmar la buena obturación apical y el resto se puede obturar con condensación vertical, lateral o inyección termo plastificada.
La ventaja de esta técnica es que obtura apical y lateralmente, pero puede llegar a ser una técnica demasiado tediosa y en casos de sobre obturación es muy difícil remover la gutapercha.
- Técnica de inyección termo plastificada
Fue introducida en 1977 por un grupo de Harbara/Forsyth, este tipo de técnicas se les conoce también como sistemas de alta temperatura y de baja temperatura, debido a la cantidad de temperatura que se necesita para reblandecer la gutapercha y distribuirla en el conducto radicular. El uso de esta técnica es útil para los canales en forma de C, reabsorciones internas, canales laterales y accesorios y forámenes arborizados. La eficacia de esta técnica depende del dominio de ella, lo que exige un entrenamiento en dientes extraídos o modelos antes de aplicarla a pacientes.
Los inconvenientes o desventajas de esta técnica es la posible extrusión de la gutapercha y del sellador más allá del foramen apical produciendo una respuesta inflamatoria del periápice, así como daño al periodonto por calor.
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2 comentarios
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