TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

Milagro Julia Pineda Toledo. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: [e-mail]
Tema expuesto el 18 de Junio del 2005.
Recibido el 09 de Julio, Publicado el 11 de Julio del 2005.

• Las Periodontitis suele comenzar por una gingivitis. Es característica una abundante acumulación de sarro por debajo del borde gingival. Las encías se van desprendiendo progresivamente de los dientes y se produce una perdida ósea que incrementa la profundidad de las bolsas periodontales.
• El tratamiento de las enfermedades periodontales se realiza en cuatro fases:
Fase I: Se realiza en todas las formas de periodontitis, consiste en una higiene oral adecuada, raspado y alisado radicular exhaustivo para eliminar los depósitos de sarro.
Fase II: Es la fase quirúrgica: curetaje, colgajo periodontal etc.
Fase III: Es la fase restaurativa; operatoria dental, prótesis etc.
Fase IV: Fase de mantenimiento, previa reevaluación de la fase I.

• Clasificación de las enfermedades periodontales.
I.- Periodontitis Crónica.
A.- Localizada.
B..- Generalizada.
El mejor pronostico es cuando esta enfermedad se presenta en forma localizada, pero este también depende del grado de destrucción presente al momento del examen.
Tratamiento
- Terapéutica periodontal estándar (raspado, alisado radicular)
- Cirugía peridontal (curetaje, cirugía de colgajo con o si injerto óseo).
- Administración antibiótica (tetraciclina 250 mg. Cuatro veces al día o Metronidazol 250 mg. Tres veces al día durante siete días).
- Visitas periódicas al dentista una vez al mes por seis meses, luego cada tres meses.
II.- Periodontitis agresiva.
A.- Localizada.
B.- Generalizada.
Hay evidencia grave de rápida destrucción ósea que por lo común es generalizado.
El grado de inflamación gingival varia de proliferativa grave a escasa inflamación clínica.
Tratamiento.
- terapéutico convencional.
- Colgajo periodontal.
- Control de placa meticuloso.
- Terapia antibiótica: Tetraciclina 250 mg. Cuatro veces al día de 7 – 14 días.
III.- Periodontitis como una manifestación de enfermedades sistémicas.
A.- Asociado con desordenes hematológicos.
1.- Neutropenia adquirida.
2.- Leucemias.
3.- Otros.
Los pacientes leucémicos presentan una marcada susceptibilidad a la infección, tendencia a la hemorragia y los efectos de la quimioterapia debén tenerse en cuanta.
El plan de tratamiento comprende:
• Inter. Consulta al medico tratante.
• Antes de la quimioterapia estructurar al plan de tratamiento periodontal.
• Monitoreo diario de los valores hematológicos de laboratorio (tiempo de coagulación tiempo de sangría, tiempo de pro trombina, recuento de plaquetas).
Tratamiento:
- Profilaxis antibiótica (antes de cualquier tratamiento periodontal).
- Extracción de dientes infecciosas o que no se le puede dar mantenimiento, diez días antes del inicio de la quimioterapia.
- Terapéutica convencional, cuidadosa usando torundas de algodón embebidas en peroxido de hidrógeno al 3%.
- Instrucción precisa de higiene oral.
- Control de placa.
B.- asociados con desordenes genéticos.
- Neutropenia ciclica y familiar.
- Síndrome de down.
- Síndrome de Deficiencia de adhesión Leucocitaria.
- Síndrome de Papillon – Lefevre.
- Síndrome de Chediak – Higashi.
- Síndrome de Histiositosis.
- Enfermedad de almacén de Glicógeno.
- Agranulocitosis infantil genética.
- Síndrome de cohen.
- Sindrome de Ehlers – Danlos.
- Hipofosfatasia.
- Diabetes Mellitus.
- Otros.
Todos estos trastornos sistemáticos predisponen a la enfermedad Periodontal.
Neutropenia Cíclica.
Pacientes susceptibles a la infección, reacción Periodontal a la inflamación exagerada.
El tratamiento se realiza solo durante la remisión de la enfermedad.
Tratamiento.
- Profilaxia antibiótica.
- Terapéutica convencional (raspado y alisado radicular cuidadoso).
- Instrucción de higiene oral.
- No se usaran: aminoporinas, barbitúricos nicloranfenicol porque han sido vinculados como posibles causantes de la enfermedad.
Diabetes.
El paciente diabético requiere precauciones especiales previas a la terapéutica Periodontal.
El plan de tratamiento comprende:
• Inter. Consulta con el medico tratante.
• Análisis de las pruebas del laboratorio: Glucosa en sangre en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa, glucosa en orina.
Tratamiento.
- Profilaxia antibiótica: dos días antes del tratamiento y post terapéutica.(primer antibiótico de elección es la penicilina).
- La fase I del tratamiento Periodontal se hara preferentemente por las mañanas ya que es en este momento en que los niveles de glucosa se encuentra óptimos porque se a aplicado la insulina respectiva.
- La fase II se hara la manipulación de los tejidos de forma atraumatica y durante poco tiempo.
- La fase III se realiza sin ninguna restricción.
- La fase IV previa reevaluación de la fase I.
IV.- Enfermedades Periodontales Necrotizantes.
A.- Gingivitis Ulcerativas Neurotizarte (GUN).
B.- Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN).
El tratamiento consiste :
En alivio de la inflamación gingival, alivio de síntomas: fiebre malestar general y corrección de la enfermedad sistémica que contribuye al inicio o progreso de la enfermedad.
Se deberá tener impresión general de los antecedentes del paciente como: Enfermedades recientes, alimentación, tipo de trabajo, horas de descanso.
Observar la apariencia general: Estado nutricional, aparente sensibilidad o debilidad.
Realizar la palpación de las áreas submaxilar y submentoniana para detectar agrandamientos de los ganglios linfáticos.
El examen bucal se realizara en busca de la Lesión característica, determinar presencia de capuchones pericoronales, bolsas periodontales e irritantes locales.
Tratamiento:
- Aislar y secar las lesiones.
- Anestesia local.
- Retiro de la seudomembrana y restos superficiales no adheridos.
- Limpiar el área con agua tibia.
- Eliminación del calculo superficial.
- El raspado subgingival y curetaje están contra indicados por posibilidad de extender la infección dentro de los tejidos mas profundos o causar bacteriemias.
- Las extracciones o cirugías se posponen hasta que el paciente este libre de síntomas, por cuatro semanas.
- Reevaluación en 24 horas.
Instrucciones para el paciente.
- evitar tabaco, alcohol y condimentos.
- Realizar enjuagatorios con : mezclas de partes iguales de peroxido de hidrógeno al 3% con agua tibia cada 2 horas.
- Evitar ejercicios físicos excesivos.
- Evitar exposición prolongada al sol.
- Limitar el cepillado solo eliminar los restos superficiales, con dentífrico suave.
- Usar hilo dental.
Después de 24 horas:
- Dolor a disminuido.
- Hay retracción de la encía que expone los cálculos: usar raspadores y curetas.
Después de 48 horas:
- Repetición del raspado y alisado radicular.
- Instrucciones al paciente para los procedimientos del control de placa.
Después de 72 Horas:
- Raspado y alisado de las superficies dentales.
- Revisión del control de placa.
Cita en una semana y luego al mes.
Si se requiere cirugía: Se dará una terapia antibiótica con penicilina u otros antibióticos cada 4 o 6 horas.
No deberán usarse fenoles, nitratos de plata, ácido crómico ya que son agentes necrosantes que alivia el dolor pero destruyen las terminaciones nerviosas de las encias.
Tratamiento de soporte:
Ingesta abundante de liquido.
Administración de analgésicos.
Reposo en cama.
Ingesta de preparación multivitamínica.
Terapéutica de vitaminas B y C
V.- Abcesos del periodonto:
A.- Abceso gingival.
B.- Abceso periodontal.
C.- abceso pericoronal.
A.- Abceso gingival.: Lesión de la encia marginal o interdental.
Tratamiento:
- Anestesia local.
- Incisión para el drenaje.
- Limpieza con agua tibia y gasa.
- Enjuagues con agua tibia cada 2 horas.
- Reevaluación del paciente en 24 horas.
Después de 24 horas:
- Anestesia local.
- Raspado de la zona.
- Si la lesión es muy grande: su eliminación deberá ser quirúrgica.
B.- Abceso periodontal. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, controlar la extensión de la infección y establecer el drenaje.
Se puede realizar el drenaje de dos formas:
a) Drenaje a traves de la bolsa.
- Anestesia local.
- Introducción de un instrumento (instrumento plano) dentro de la bolsa para distender la pared de la bolsa periodontal.
- Luego introducir una cureta en el interior de la bolsa para establecer el drenaje.
a) Drenaje por incisión externa.
- Aislar el abceso con gasa.
- Limpiar con solución antiséptica.
- Anestesia local.
- Incisión vertical.
- Después del drenaje limpiar con agua tibia y antiséptico.
- Si el diente esta extruido rebajar el antagonista .
Instrucción para el paciente.
- Enjuagues cada hora con: Una cucharada de sal en un vaso con agua.
- Prescripción antibiótica: penicilina.
- Dieta abundante liquido.
- Reposo en cama.
- Analgésicos
VI.- Periodontitis Asociada con Lesiones Endodonticas.
A.- Lesiones combinadas Endoperiodontales.
Una infección Periapical originada por una infección pulpar puede tener una vía de fistulización desde el ápice a lo largo de la raíz a la encía convirtiéndose en una complicación.
- También la infección pulpar puede extenderse a través de un conducto accesorio directo ala encía o a la furcación causando perdida ósea.
El tratamiento será endodontico y mínimo tratamiento periodontal.
- Si una lesión endodontica de muchos años abarca el periodonto.
El tratamiento será endodontico y periodontal.
- La periodontitis marginal puede evolucionar al ápice de una raíz o un conducto accesorio e inducir una lesión pulpar secundaria.
El tratamiento será Periodontal y Endodontico.
- Una verdadera lesión combinada se presenta cuando dos lesiones separadas de origen endodontico y periodontal se unen y se realizan ambas terapéuticas.

Evoluciòn de Dispositivos Electrònicos Localizadores de Apice

Dr. Johnny Flores Saldaña.
Coordinador Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: [e-mail]
Tema expuesto el 04 de Julio del 2005.
Recibido el 04 de Julio, Publicado el 09 de Julio del 2005.
INTRODUCCIÒN:
El Primer mètodo electrònico para medir la longitud del canal radicular fue introducido por Sunada en 1962, desde entonces a ganado popularidad entre los dentistas.La ventaja màs importante de èste mètodo electrònico es que puede localizar el Foràmen Apical mejor que una radiografìa apical.
La exactitud de èste mètodo localizador de àpice fue afectada por la presencia de electrolitos en el canal radicular y devido a eso, algunas veces obtener la medida no era posible. La ùltima generaciòn de Localizadores de Apice Dentario son diseñados para operar en la presencia de electrolitos y de esa manera superar el defecto de los primeros dispositivos.

Los localizadores electrónicos de la constricción apical se han clasificado a lo largo del tiempo en función del principio en el que se basaban.
Los de Primera Generación se sustentaban en el principio de que los valores de resistencia eléctrica de la mucosa bucal y el periodonto eran similares (Suzuki, Sunada). El principal problema radicaba en su ineficacia cuando los conductos radiculares estaban llenos de una solución irrigadora, sangre o pus.
Una Segunda Generación se basó en el principio de la impedancia que es máxima a medida que progresamos hacia apical y se desploma bruscamente al llegar la lima al periápice. Los resultados siguieron siendo poco consistentes.
La Tercera Generación se basa en el principio del valor relativo (Saito, Yamashita) y utiliza una corriente eléctrica con dos o más frecuencias. En la zona apical la diferencia entre la impedancia de las distintas frecuencias es máxima, cambiando de forma súbita al alcanzar el periodonto. Para que el sistema funcione se precisa que exista una solución en el interior de los conductos. Ejemplos de estos dispositivos son Root ZX (Morita), Endex o Apit (Osada), Justy (Yoshida), Apex Finder AFA (Analytic Endodontics) y Neosono Ultima EZ (Amadent). Todos ellos han demostrado una buena fiabilidad y reproducibilidad de los resultados.
Los dispositivos denominados de Cuarta Generación se basan en el mismo principio que los de la tercera. La diferencia estriba en que los de tercera generaciòn precisan de unos filtros para separar las distintas frecuencias mientras que la última generación de dispositivos emite las diferentes frecuencias de forma alternante. Ejemplos de ellos son Rayapex 4 (VDW), ProPex (Dentsply/Maillefer) y Bingo 1020 (Forum Enginnerings Tech).

RAYAPEX 4
Apareciò en el mercado hace pocos meses. Emplea una corriente eléctrica con dos frecuencias separadas de 400 y 8000 Hz producidas por un generador de frecuencia variable. El dispositivo sólo utiliza una frecuencia a la vez, lo que elimina la necesidad de filtros para separar ambas frecuencias. Presenta un electrodo que colocaremos en el labio del paciente y otro sujeto al mango de la lima.
Cuando introducimos la lima en el conducto, en la pantalla observamos un esquema del conducto radicular y se puede observar la progresión de la lima a lo largo del mismo Cuando llegamos a la proximidad de la constricción apical, en la pantalla se aprecia un esquema de la zona apical graduada en milímetros que nos favorece la determinación de la constricción. Si la punta de la lima sobrepasa la constricción y alcanza el periodonto se ilumina una luz roja en el ápice del esquema que desaparece al retroceder unas décimas de milímetro la lima hacia el interior del conducto.
Kaufman y col. compararon el Bingo 1020, similar al Rayapex 4, con el Root ZX de reconocida fiabilidad. Existió una correlación de los resultados entre ambos dispositivos siendo la determinación del Bingo 1020 algo más precisa, a 0,08 mm de la constricción, sin significación clínica entre ambos aparatos. Diversas soluciones irrigadoras no modificaron los resultados. La determinación mediante radiografías siempre fue más larga que la obtenida con los localizadores electrónicos.

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE LOS LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS
1. Hay que usarlos a diario, en prácticamente todos los pacientes. El entrenamiento mejora de forma notable la precisión en las determinaciones.
2. Es prudente no utilizarlos en pacientes con marcapasos.
3. En los dientes plurirradiculares, la cámara no debe estar inundada por la solución irrigadora, sólo los conductos. La cámara puede estar húmeda, pero sólo los conductos pueden estar llenos de la solución.
4. El diente debe estar bien aislado. Si existe una comunicación de la cámara pulpar con la cavidad bucal a través de una caries, tendremos determinaciones erróneas.
5. La lima no debe entrar en contacto con los metales ya que se impide la determinación. Si hay restauraciones de amalgama, es mejor retirarlas ya que, además, puede existir filtración marginal o caer fragmentos de la misma al interior de los conductos. Es preferible terminar de forma correcta el tratamiento de conductos radiculares y restaurar el diente después.
6. Para poder efectuar una determinación electrónica el conducto debe ser permeable. Por tanto, no podremos utilizarlos en los retratamientos hasta que el conducto esté libre de restos de gutapercha y de selladores que permitan alcanzar la constricción al instrumento.
7. La determinación electrónica no excluye la realización de radiografías. Éstas nos informan acerca de la morfología de los conductos. Creemos que el mejor procedimiento clínico es efectuar la determinación radiográfica de la constricción apical; mientras se revela la radiografía, se efectúa la determinación electrónica. El valor de ambas determinaciones permitirá aumentar la fiabilidad en el cálculo de la longitud de trabajo. Ante una discrepancia entre ambas determinaciones, nos inclinamos por aceptar la electrónica por la imposibilidad de percibir de forma visual en una radiografía la posición de la constricción y el orificio apical.
8. Estos dispositivos son útiles para localizar el nivel de una fractura radicular o de una perforación, pues se comportan de igual manera que el tejido periapical.

REFERENCIAS
Kaufman AY, Seila S, Yoshpe M. Accuracy of a new apex locator: an in vitro study. Int Endod J 2002;35:186-92.
Chihiro Kobayashi, DDS., Ph.D. The evolution of Apex-Locating Devices. Alpha Omegan, Volume 90, Number 4, Winter 1997, Scientific Issue.

TIPOS DE COLGAJO EN PERIODONCIA

Mariella Elizabeth Montenegro Escalòn. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: [e-mail]
Tema expuesto el 18 de Junio del 2005.
Recibido el 03 de Julio, Publicado el 05 de Julio del 2005.
COLGAJOS PERIODONTALES
Un colgajo periodontal es la parte de encía o mucosa o ambos, que se separa quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para permitir la visibilidad y acceso al hueso y las superficies radiculares.
En los pacientes con lesiones mucogingivales, el colgajo también permite desplazar la encía a diferentes posiciones.
El colgajo es uno de los tratamientos mas actualizados y utilizados en periodoncia.

Existen dos tipos de curetaje:
1. Curetaje gingival
2. Curetaje subgingival: dentro de este existen 2 divisiones:
a) Abierto
b) Cerrado
*El colgajo periodontal es un Curetaje Subgingival Abierto.

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS
Los colgajos se clasifican en:
I. De acuerdo a su espesor:
1. De espesor total : mucoperiósticos
2. De espesor parcial : mucosos

II. De acuerdo a su ubicación:
1. Reposicionados, posicionados o desplazados
2. No reposicionados o no desplazados.

Dependiendo de la posición del colgajo al final del procedimiento quirúrgico:
a) El Colgajo no desplazado se coloca en la posición que tenia antes de la cirugía.
b) El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o lateral con respecto a su posición original.

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA POR COLGAJO:
1. Eliminación de la bolsa.
2. Conseguir un contorno de tejido duro y blando adecuado.
3. Establecimiento o retención de una encía de ancho adecuado.
4. Readherencia del tejido conectivo a niveles mas coronarios.

INDICACIONES DEL COLGAJO:
* Mucoperiósticos:
- Indicado si se va a realizar una cirugía ósea.
* Mucosos:
- Cuando el colgajo se posicionará apicalmente.
- Cuando el operador no desea exponer hueso.
- Cuando hay dehiscencias o fenestraciones.
Los colgajos desplazados hacia apical conservan la porción externa de la pared de la bolsa y la transforman en encía insertada.

DISEÑO DEL COLGAJO:
Esto va a depender de los objetivos de la operación y del criterio del operador, ya que este debe de considerar 3 cosas:
• EL grado de acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies radiculares.
• La posición final del colgajo.
• La conservación de un buen aporte sanguíneo al colgajo.

Existen 2 diseños básicos:
1- En la operación del colgajo convencional: Las incisiones para los colgajos vestibular y palatino o lingual alcanzan la punta de la papila interdental o su vecindad por lo que la dividen en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Estos colgajos incluyen el de widman modificado, el no desplazado y el desplazado hacia apical.
2- En el colgajo de conservación de la papila: Las incisiones son tales, que toda la papila se incorpora dentro de uno de los colgajos.
Este colgajo ofrece la ventaja de una mejor estética posquirúrgica y mayor protección del hueso interdental.

INCISIONES:
A- INCISIONES PARA EL COLGAJO CONVENCIONAL:
a) Incisiones Horizontales: Se dirigen a lo largo del margen de la encía en dirección mesial o distal.
Se recomiendan 3 tipos de incisiones horizontales:
• Incisión de Bisel Interno.
• Incisión Crevicular.
• Incisión Interdental.

Incisión de Bisel Interno: Es la base de la mayor parte de los colgajos periodontales. Es la incisión desde la cual se separá el colgajo para exponer el hueso subyacente y la raíz. La hoja de bisturí a usar es número 15 u 11. Esta incisión cumple 3 objetivos importantes:
===> Elimina el revestimiento de la bolsa.
===> Conserva la superficie externa de la encía.
===> Produce un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptación a la unión hueso-diente.

Incisión Crevicular: Se hace desde la base de la bolsa hasta la cresta del hueso. Esta, junto con la incisión inicial de bisel invertido, forma una cuña en forma de V que termina en o cercana a la cresta ósea.
La incisión corre alrededor de todo el diente, la hoja de bisturí número 12B en forma de pico se usa para este fin.
El elevador de periostio se inserta en el interior de la incisión inicial de bisel interno y el colgajo se separa del hueso.

Incisión Interdental: Sirve para separar el collar de encía que queda alrededor del diente. La incisión se efectúa no solo alrededor de la zona radicular vestibular y lingual sino también interdentalmente, conectando ambos segmentos, para liberar por completo la encía alrededor del diente.

b) Incisiones Verticales: Llamadas también incisiones liberadoras oblicuas. Las incisiones verticales deben extenderse mas allá de la línea mucogingival, alcanzando la mucosa alveolar para permitir la liberación del colgajo por desplazarse.

B- INCISIONES PARA EL COLGAJO DE CONSERVACIÓN DE LA PAPILA:
Para este colgajo se hace una incisión crevicular alrededor de cada diente sin incidir sobre la papila interdental. La papila conservada se agrega a los colgajos vestibular o lingual. La incisión lingual o palatina consiste en una incisión semilunar a través de la papila interdental por su cara palatina o lingual; esta incisión se profundiza hacia apical desde las líneas – ángulos del diente; de tal manera que la incisión papilar este por lo menos a 5mm de la cresta de la papila.

TÉCNICAS DE COLGAJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA BOLSA
I. COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO:
Es un Colgajo Modificado, porque no presenta incisiones verticales.
Esta técnica ofrece la posibilidad de establecer una íntima adaptación pos-operatoria del tejido conectivo colágeno sano a las superficies dentales.

Procedimiento:
1. Incisión de bisel interno hacia la cresta alveolar, comenzando 0.5 ó 1 mm alejado del margen gingival.
2. Se levanta la encía con un elevador de periostio.
3. Incisión crevicular desde el fondo de la bolsa hasta el hueso, circunscribiendo la cuña triangular de tejido que contiene la pared de la bolsa.
4. Incisión en los espacios interdentales coronaria a hueso.
5. Los apéndices de tejido y el tejido de granulación se eliminan con una cureta.
6. La estructura ósea no se corregirá a menos que impida la buena adaptación de los tejidos a los cuellos de los dientes.
7. En cada espacio interdental se colocan suturas aisladas directas y se cubren con una pomada de tetraciclina y con un apósito quirúrgico periodontal.

II. COLGAJO NO DESPLAZADO:
Difiere del colgajo de widman modificado en que la pared del tejido blando de la bolsa se elimina con la incisión inicial.
Procedimiento:
1. Se miden las bolsas con una sonda periodontal y se produce un punto hemorrágico sobre la superficie externa de la encía para marcar el fondo de las bolsas.
2. La incisión primera de bisel interno se hace siguiendo el festoneado de las marcas hemorrágicas de la encía.
3. La incisión crevicular se hace desde el fondo de la bolsa hacia el hueso.
4. El colgajo se rechaza con un elevador del periostio desde la incisión de bisel interno.
5. La incisión interdental se hace con un bisturí interdental, separando el tejido conectivo del hueso.
6. La cuña triangular de tejido formado por las tres incisiones se elimina con una cureta.
7. La zona se debrida eliminando todos los apéndices hísticos y tejidos de granulación.
8. Después del raspado y alisado radicular el borde del colgajo deberá descansar sobre la unión raíz-hueso.
9. Se sutura en cabestrillo continuo para asegurar los colgajos vestibular y lingual o palatino.

III. COLGAJO PALATINO:
Este tejido esta insertado por completo, es queratinizado y no tiene las propiedades elásticas vinculadas con los otros tejidos gingivales. Por lo tanto no puede desplazarse hacia apical, ni es posible efectuar un colgajo de espesor parcial.

IV. COLGAJO DESPLAZADO HACIA APICAL:
Se emplea para eliminación de bolsas y ensanchamiento de la zona de la encía insertada. Dependiendo del objetivo se tratará de un colgajo de espesor completo o de espesor parcial.

Procedimiento:
1. Incisión de bisel interno, siguiendo el festoneado existente y no es necesario marcar el fondo de la bolsa.
2. Se hacen insiciones creviculares, se eleva el colgajo, se hacen incisiones interdentales y eliminación de la cuña de tejido que contiene la pared de la bolsa.
3. Insiciones verticales, extendiéndose más allá de la unión mucogingival y se eleva el colgajo con un elevador de periostio.
4. Después de eliminar todo el tejido de granulación, del raspado y del alisado radicular; el colgajo se desplaza hacia apical con respecto a su posición original.
5. Las suturas evitan que el colgajo se deslice a una posición más apical y el apósito periodontal evita su desplazamiento en posición coronal.

V. CIRUGÍA DISTAL EN MOLARES:
1. Molares Superiores: Es más simple, porque la tuberosidad presenta mayor cantidad de encía insertada fibrosa que la zona de las almohadillas retromolares.
Técnica:
Se hacen dos insiciones paralelas, comenzando en la parte distal del diente hasta la unión mucogingival de la tuberosidad.
Se debe tener presente que al eliminar el tejido entre estas dos incisiones y se adelgazan los colgajos, sus dos bordes deberán aproximarse entre sí sin sobreponerse.
Después de terminar la cirugía los dos colgajos se sobreponen, la porción sobrepuesta se marca con un hemostático y el excedente se corta con una hoja afilada o tijeras.
2. Molares Inferiores: La zona de las almohadillas retromolares no suelen manifestar tal cantidad de encía insertada.
Técnica:
Las dos insiciones distales al molar deberán seguir la zona con mayor cantidad de encía insertada; por lo tanto se dirigirán en dirección distolingual o distovestibular dependiendo de que zona tenga más encía insertada.

Después de esta operación y de eliminar el tejido fibroso excedente se lleva a cabo cualquier cirugía ósea que sea indispensable. Los colgajos se aproximan de manera similar a los de la zona de la tuberosidad del maxilar.

BIBLIOGRAFÍA
1. Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Periodoncia, México: Interamericana-Mc Graw-Hill, 1990.
2. Carranza FA. Peridontologia clínica de Glikman. México: Interamericana-Mc Graw-Hill, 1993.
3. Lindhe J. Periodontología clínica. Buenos Aires: Medicina Panamericana, 1986.

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La ruta de los dentistas:
Los dentistas graduados en el extranjero que deseen conseguir una licencia de Florida para poder ejercer en el estado deberán primero presentar y aprobar la Parte I y II (la dos es opcional en algunos casos, como es el de Florida) del examen de la National Board Dental Examinations, para lo cual se deben someter a una evaluación de sus credenciales académicas que realiza la agencia Educational Credential Evaluators por un costo de $85 (ECE - P.O. Box 514070, Milwaukee, Wisconsin 53203-3470 T + 414-289-3400 - www.ece.org - [e-mail]).

Luego tendrán que completar dos años de educación suplementaria en el área odontológica en una escuela acreditada en Estados Unidos para lo cual deberán tener el TOEFL aprobado. El regreso a la escuela se hace para nivelar a los dentistas extranjeros con los graduados en el país con un diploma D.D.S. (Doctor of Dental Surgery) o D.D.M. (Doctor of Dental Medicine) y es un requerimiento de la mayoría de los estados, de hecho sólo dos no lo exigen: California y Hawaii. Las reglas para otorgar licencias a dentistas varían según el estado, por tanto se recomienda conectarse con la Board of Dentistry de aquel donde se desea ejercer - para ver una lista de todos los estados ir a: www.aadexam.org y elegir allí "State Boards").

Al recibir su certificación o diploma por ese curso, el paso siguiente para obtener la licencia en Florida es conectarse con el Board of Dentistry de Florida y presentar un examen escrito sobre las leyes y reglas del estado que regulan el ejercicio de la odontología y una prueba clínica práctica. Para poder presentar este examen estatal deben cumplir con los requisitos de elegibilidad: ser mayor de 18 años, haberse graduado de una escuela acreditada (o haber completado la educación suplementaria), y haber aprobado el examen de la National Board Dental Examinations Parte I y II.
La entidad responsable de ofrecer y administrar los exámenes de la National Board Dental Examinations es la Joint Commission on National Dental Examinations American Dental Association, ubicada en: 211 East Chicago Avenue, Suite 1846 Chicago, Illinois 60611 T + 312-440-2678 - www.ada.org/prof/ed/testing/natboard/index.asp. El examen escrito Parte I se brindan en julio y diciembre y tiene un costo de $115 y de $215 si se toma computarizado, en cuyo caso se presenta con previa cita con el centro de evaluación. El Parte II escrito cuesta $150 y se da en diciembre y marzo, mientras que el computarizado sale en $290 y se rinde con previa cita. Las inscripciones para los exámenes escritos deben hacer con más de un mes de antelación porque tienen fechas límites para hacerlo. Sólo aceptan money orders y cheques certificados y quien haga la inscripción online puede pagar con tarjeta de crédito. Aprobar la Parte I es un requisito para poder entrar a la universidad para continuar la educación suplementaria.
Los exámenes escrito y práctico para licencia en Florida se ofrecen en junio y diciembre en la University of Florida College of Dentistry en Gainesville (T + 352-392-4261) y en el Nova Southeastern University College of Dental Medicine en Fort Lauderdale (954-262-1839, pedir por la Dental Clinic - Dental Admission 3200 South University Dr Fort lauderdale, FL 33328). El costo para obtener la licencia de dentista en Florida por la vía del examen es de $2.000 ($100 por la solicitud, $1.595 por el examen y $305 por la licencia). La Board of Dentistry de Florida se puede contactar en: www.doh.state.fl.us/mqa/dentistry/dn_home.html, tienen la opción de hacer la solicitud para el examen online. T + 850-245-4474 - [e-mail].
En el Nova Southeastern University College of Dental Medicine el costo por anual para estudiar el programa de educación suplementaria para el proceso de certificación es de aproximadamente $30.000 más libros y materiales. Nora Quiñones, Secretaria Dental dijo a El Paracaidista: "En nuestro caso a los dentistas extranjeros con título se les reconoce un año de estudios y entran al segundo año del programa para cursar tres años y obtener su diploma". La carrera de odontología dura generalmente cuatro años. Los dentistas que no hayan terminado sus estudios en el extranjero, tendrán que empezar a cursar de cero la carrera si desean ejercer en Florida, apuntó Quiñones. Al egresar del programa de la Nova podrán ejercer en cualquier parte de Estados Unidos con sólo presentar el examen estatal correspondiente. El programa de certificación (educación suplementaria para graduados fuera del país) dura dos años en la University of Florida College of Dentistry en Gainesville.
En ambas escuelas, las únicas en Florida acreditadas para estudiar odontología, dan orientación a los dentistas extranjeros para iniciar el proceso de licencia en Florida.
En esta página del website de la American Dentist Association escontrará información detallada de los términos para obtener licencias para ejercer en Estados Unidos: www.ada.org/prof/prac/licensure/Dentinus2001.doc. También conéctese al site de la American Association of Dental Examiners: www.aadexam.org.

FACTORES DE RIESGO DE CARIES DENTAL EN BEBÉS

Del Carpio Caballero, Mary Susan
Soldevilla Carmona, Angela Mariela
Internas de Estomatología de la U.I.G.V
Internado Hospitalario Sede Hospital Sabogal - Callao
Recibido el 01 de Junio, Publicado el 02 de Junio del 2005.
RESUMEN
El presente estudio tuvo como propósito determinar si la presencia de factores de riesgo de caries dental en bebés se encuentra relacionada al conocimiento de sus madres de las medidas preventivas de salud bucal.Para la ejecución de esta investigación se encuestó a 50 madres de bebés entre 0 y 36 meses que asistieron a la Clínica del Bebé de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega.Los resultados muestran que el 100% de los bebés evaluados, presentaron factores de riesgo de caries. Además se determinó que si existe una diferencia significativa entre el conocimiento de la higiene bucal y la realización de la misma (p< 0.05).

INTRODUCCION
La Caries dental en bebés se atribuye a la presencia de factores de riesgo, tales como hábitos de lactancia, dieta cariogénica, higiene bucal inadecuada y transmisión bacteriana de la madre al niño, entre otros. La presencia de caries en niños de dos o tres años de edad, es el principal indicador que el cuidado bucal a temprana edad fue poco eficiente y en algunos casos inexistente.
Muchos padres no consideran importante el cuidado odontológico de los bebés pues afirman que sus dientes se van a caer de todos modos.
El motivo de esta investigación es determinar la presencia de factores de riesgo de caries dental en los bebés y su relación con el conocimiento de sus madres.

REVISION DE LA LITERATURA
Gordon y Reddy (Sudáfrica – 1985) entrevistaron a 100 madres acerca de sus conocimientos sobre la salud oral de sus hijos, hallaron que el 94% de ellas no había recibido educación o consejo de cómo cuidar los dientes de sus hijos y más bien mostró un limitado conocimiento acerca de la enfermedad dental y de sus métodos de control.
DIETA CARIOGÉNICA
Los hábitos alimentarios inadecuados resultan importantes en el desarrollo de la caries dental y cumplen un papel principal en la aparición de caries en los primeros años de vida. Los ácidos producidos en la placa dental durante la degradación bacteriana de los carbohidratos consumidos en la dieta, inician la caries dental.La caries aparece debido al consumo de cualquier carbohidrato fermentable, esto incluye a la leche con o sin azúcar, agua azucarada, jugos de frutas, gaseosas y el uso de endulzantes adicionales como la miel.
La dieta del infante debería contener tan poca azúcar como fuera posible. Desafortunadamente, los azúcares y los dulces son usados usualmente por los padres y por los amigos como regalos, como algo bonito o bueno. Un gran porcentaje de madres suelen agregar azúcar a los biberones. Las razones expuestas por las madres para añadir azúcar a los alimentos de los niños son diversas; para dar sabor, porque resulta agradable para el niño o por consejo de otras personas.
Villena (Perú – 1994) en un estudio a 385 niños de 0 a 36 meses encontró que el azúcar era introducida muy temprano en la dieta, en un 73% antes de los 6 meses de edad.
La introducción del azúcar en la dieta de los niños resulta importante por dos razones. Primero, por el considerable riesgo de caries dental en la dentición primaria y segundo, porque es el momento cuando los hábitos pueden influir en conductas futuras están siendo formados.
LACTANCIA INADECUADA
La leche materna es el alimento ideal para el bebé. La lactancia natural es siempre deseable para la satisfacción psicológica y fisiológica de la madre y del bebé. Las necesidades de la lactancia materna incluyen: crecimiento y desenvolvimiento favorable, protección inmunológica y digestión adecuada.
Los constituyentes principales de la leche humana, - grasas, carbohidratos y proteínas-, cubren exactamente los requerimientos del bebé en los primeros meses de vida. Sin embargo ha sido estudiada, la leche materna y su potencialidad cariogénica encontrando que es capaz de hacer descender el pH.
La capacidad cariogénica de algunos alimentos puede ser influida por ciertos hábitos alimenticios. Cuando la lactancia se prolonga por mucho tiempo o cuando existe un hábito de utilización nocturna del biberón, el potencial de la enfermedad dental aumenta en niños muy pequeños.Durante el sueño se produce una disminución del reflejo de deglución y un declive de la secreción salival; la leche o líquidos azucarados quedan estancados alrededor de los dientes, dando como resultado un medio altamente cariogénico.
Encuestas realizadas, detectaron que los niños usan el biberón no solo para alimentarse, sino que lo mantienen durante toda la noche, muchas veces a modo de chupete. Muchos padres encuentran en el biberón un elemento de distracción y entretenimiento. Si la edad del niño es suficiente para llevarlo y retirarlo de su boca, jugar con él durante horas, succionar y descansar a intervalos que él mismo regule, éste líquido queda depositado en el fondo de surco, comenzando así el proceso de destrucción rápida del esmalte.
Tsamtsouirs y col (EE.UU, - 1986) en un estudio a 179 parejas, encontraron que tan solo el 54.1% sabía que el uso indiscriminado del biberón podría ser dañino para la salud oral del infante.
TRANSMISIBILIDAD MICROBIANA DE MADRE A HIJO
La presencia de estreptococos y lactobacilos en la cavidad oral de niños muy pequeños ha sido demostrada en diferentes estudios microbiológicos reportados en la literatura, siendo generalmente transmitidos de la madre a su niño mediante la saliva materna, a través de besos, de utensilios o por los dedos del infante que van de la boca de la madre a la suya, considerando la saliva como el principal vehículo de transmisibilidad.
La colonización primaria del S. mutans llamada también primo infección o ventana de infectividad se produce cuando la flora bucal materna se transfiere al hijo. Li – Y encontró que el genotipo de los S. mutans de los infantes son idénticos a los de su madre.
De hecho, ningún padre inocula adrede su flora bucal al hijo, lo hace simplemente por desconocimiento. La falta de conocimiento es un factor que se trata de subsanar.
Melgar (Perú – 2004) y cols. concluyeron que compartir los cubiertos y soplar los alimentos estaba significativamente asociado a la prevalencia de caries dental en infantes.

IMPORTANCIA DE LA SALUD BUCAL DEL BEBÉ
El establecimiento temprano de un buen hábito de higiene bucal es un factor importante para la buena salud dental en los niños. Si las rutinas correctas para mantener una buena salud dental son dadas en la infancia, entonces la educación más adelante será tan solo un reforzamiento.Muchos padres suponen que las caries en los dientes deciduos no tienen importancia, ya que los dientes se van a caer de todos modos, pero estas caries sí acarrean riesgos. Si el niño pierde los dientes temporales muy temprano, los dientes permanentes todavía no estarán listos para reemplazarlos. Los dientes temporales actúan como una guía para los permanentes, si se pierden muy pronto, los que quedan podrían cambiar de posición para llenar los espacios. Esto podría no dejar espacio para que salgan los dientes permanentes.
Por lo tanto, la integridad de los dientes deciduos es importante para el mantenimiento de la longitud de la arcada, la oclusión y además cumple funciones de masticación, estética, fonética y el bienestar psicoemocional del niño.
Tello (Perú – 2001) evaluó la prevalencia de caries en la dentición decidua en 234 infantes de 6 a 36 meses de edad y su relación con hábitos alimentarios y de higiene bucal. El porcentaje de niños afectados con lesión de caries fueron 19.12%, 59.46% y 79.35% para los niños de 6 a 12 meses, de 13 a 24 meses y de 25 a 36 meses respectivamente. Con relación a los hábitos alimentarios estudiados, encontró que el mayor porcentaje de caries se presentó en los niños que usaron biberón, lactaron de noche, usaron edulcorante y no realizaron la higiene.
HIGIENE BUCAL DEL BEBÉ
La prevención de la caries dental desde la infancia cambia de acuerdo a la edad, así como el papel de los padres cambia en el crecimiento de los niños. La higiene bucal del recién nacido y del infante está controlada completamente por los padres, especialmente por la madre o por la persona responsable del cuidado del bebé. El bebé no tiene control sobre su ambiente, juega un papel pasivo en el cuidado de su salud y los padres asumen el papel dominante al proporcionar todo lo que el niño necesita. En esta etapa el énfasis está en medidas preventivas que no requieren la cooperación del niño y brindan el beneficio óptimo a la dentición no erupcionada.
HIGIENE BUCAL DEL BEBÉ DE 0 A 6 MESES
Velásquez (Perú – 1995) estudió a un grupo de 137 madres gestantes con el propósito de evaluar el nivel de conocimiento sobre medidas preventivas de enfermedades bucales, se observó falta de conocimientos sobre el lavado de las encías antes de que salga algún diente.
Antes de la erupción de los dientes del niño, la madre debe limpiar la boca por lo menos una vez al día usando un hisopo, la punta del pañal o una gasa humedecida en agua hervida fría.
Se usa agua con agua oxigenada de 10 volúmenes en una proporción de 4 a 1, desde la erupción de los incisivos hasta la aparición del primer molar deciduo.
HIGIENE BUCAL DEL NIÑO MAYOR DE 1 AÑO
A medida que el niño crece, son introducidos otros elementos para el cuidado de su dentición. Desde la aparición del primer molar deciduo, se cambia la gasa por el cepillo dental.
Entre los 3 y 4 años de edad el niño alcanza cierto grado de desarrollo psicomotor que le permitirá por sí solo manipular el cepillo teniendo la supervisión de sus padres por lo menos una vez al día.
El cepillado dental es un excelente medio para reducir la presencia de placa bacteriana. Holt menciona que la frecuencia de cepillado de los niños debe ser como mínimo dos veces al día, siendo el más importante el de la noche.
El uso de la pasta dental debe iniciarse pasados los dos años de edad, cuando la deglución y el acto de escupir son mejor controlados por el niño. Así se evitará la ingesta del dentífrico y se prevendrá la fluorosis e intoxicación.

MATERIALES Y MÉTODOS
La muestra utilizada en este estudio fue de 50 bebés entre 0 a 36 meses, que asistieron a la Clínica del Bebé de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega; la cual fue dividida en cuatro grupos según la edad:
0 – 6 meses (20% - 10 bebés)
6 – 12 meses (28% - 14 bebés)
12 – 24 meses (20% - 10 bebés)
24 – 36 meses (32% - 16 bebés)
Se aplicó una encuesta a sus madres, a fin de determinar su conocimiento acerca de las medidas preventivas de salud oral en bebés, además de los hábitos de higiene bucal, de lactancia, dieta y transmisibilidad microbiana.

ENCUESTA
Edad del niño: ___ años y ____ meses

1. ¿Le limpia la boca al niño? Si No
Si la respuesta es Si, explique cómo __________________________________________________________________
2. ¿Qué bebidas toma el niño además de leche? (gaseosas, jugos, etc.)
________________________________________________________________
3. ¿Endulza la leche u otras bebidas del niño? Si No
4. ¿El niño come golosinas? Si No
5. ¿Le da de lactar al niño durante la noche? Si No
6. ¿Sopla los alimentos del niño para enfriarlos? Si No
7. ¿Prueba la comida con el mismo cubierto que alimenta al niño? Si No
8. ¿Besan al niño en la Boca? Si No
9. ¿Considera importante realizar la higiene bucal en los bebés? Si No
¿Por qué? _______________________________________________________
10. ¿Considera usted que los dulces son perjudiciales para los dientes? Si No
11. ¿Considera usted que la lactancia durante la noche es perjudicial para los dientes? Si No
12. ¿Cree usted que la caries se puede contagiar? Si No

ANALISIS ESTADISTICO
Para el análisis estadístico se estableció la asociación y correlación entre las variables analizadas, aplicándose las pruebas de Chi- cuadrado en las tablas que fueron requeridas. Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 11. 0

RESULTADOS
El 100% (50) de los bebés evaluados en este estudio, presentaba factores de riesgo de caries. De todas las madres encuestadas, el 44% (22) no realiza la higiene bucal a sus bebés; el 60% (30) de los bebés ingieren dieta cariogénica; el 48% (24) lactan durante la noche y el 72% (36) de las madres realizan hábitos de transmisibilidad microbiana a sus bebés. (Tabla N° 1)

TABLA N° 1: Frecuencia de factores de riesgo de caries
FACTORES DE RIESGO DE CARIES: NO SI Total
HIGIENE BUCAL 22 28 50
(44%) (56%) (100%)
DIETA CARIOGENICA 20 30 50
(40%) (60%) (100%)
LACTANCIA NOCTURNA 26 24 50
(52%) (48%) (100%)
TRANSMISIBILIDAD MICROBIANA 14 36 50
(28%) (72%) (100%)
En cuanto al conocimiento de las madres, un 80% (40) si tiene conocimiento de que se debe realizar higiene bucal para prevenir las caries, un 92% (46), conoce que tipo de alimentos son cariogénicos; un 80% (40) no tenía conocimiento de que la lactancia nocturna es un factor de riesgo de caries; un 56% (28), no conoce de los hábitos de transmisibilidad microbiana. (Tabla N°2)

Tabla N°2: Conocimiento de las madres de los factores de riesgo de caries
CONOCIMIENTOS DE LA MADRE: NO SI TOTAL
CONOCIMIENTOS DE HIGIENE BUCAL 10 40 50
(20%) (80%) (100%)
CONOCIMIENTOS DE DIETA CARIOGÉNICA 4 46 50
(8%) (92%) (100%)
CONOCIMIENTOS DE LACTANCIA NOCTURNA 40 10 50
(80%) (20%) (100%)
CONOCIMIENTOS DE TRANSMISIBILIDAD MICROBIANA 28 22 50
(56%) (44%) (100%)
DISCUSION
Al realizar el análisis estadístico de Chi cuadrado, se determinó que si existe una diferencia significativa entre el conocimiento de la higiene bucal y la realización de la misma (p< 0.05); sin embargo al relacionar las demás variables, no se observa una diferencia estadísticamente significativa.
Esto puede deberse a que al momento de la recolección de los datos, las madres encuestadas pudieron haber falseado la información por vergüenza de su falta de conocimiento.
Otro aspecto es que muchas de las madres fueron encuestadas en su segunda cita a la Clínica del niño, por tanto ya habían recibido una charla educativa acerca de la caries y sus factores etiológicos; pero todavía no habían puesto en práctica los hábitos de higiene bucal y prevención de la caries.
Otro factor que influye en este resultado con respecto a la lactancia nocturna es que al 52% no le dan de lactar durante la noche, debido al incremento de su edad.

CONCLUSIONES
- Si existe diferencia significativa entre el conocimiento de las madres de la higiene bucal de los bebés y la realización de la misma.
- El 100% de los bebés evaluados, presentaron factores de riesgo de caries.
- El 56% de las madres encuestadas, realizan la higiene bucal a sus bebés. El 60% de las bebés consumen dieta cariogénica. El 48% de los bebés lactan durante la noche. El 72% de las madres realiza hábitos de transmisibilidad microbiana.
- El 20% de las madres encuestadas, no considera importante realizar la higiene bucal a sus bebés. El 8% de las madres, no conoce cuales son los alimentos cariogénicos.- El 80% de las madres, desconoce que la lactancia nocturna sea un factor de riesgo de caries. El 56% de las madres, no conoce que hábitos producen transmisibilidad microbiana.

RECOMENDACIONES
Es recomendable de acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio que a partir de la gestación se tomen medidas preventivas como son la instrucción a las madres acerca de la atención temprana a sus bebes en el área de la salud oral; a fin de prevenir la caries dental actuando desde los primeros días de nacido y no cuando ya tiene dientes; puesto que con ellos se completan los factores interactuantes de la etiología de la caries.
Se recomienda hacer mayor publicidad acerca de la importancia de la prevención de la caries desde el nacimiento; y de la dentición decidua, ya que muchas madres no consideran importante su cuidado debido a su sustitución por los dientes permanentes. Por último recomendamos a los padres acudir a Clínicas Odontológicas especializadas en la atención de bebés.

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BOLETIN DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ODONTOLOGÍA PARA NIÑOS. 33(2): 20-23
ARGENTINA 2004

ENDODONCIA - TECNICAS MODERNAS

Miguel Salas Chilo. Interno de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: [e-mail]
Tema expuesto el 28 de Mayo del 2005.
Recibido el 30 de Mayo, Publicado el 02 de Junio del 2005.
INTRODUCCION:
La endodoncia consta de diferentes pasos que como sabemos son:
- Diagnostico.
- Apertura cameral.
- Conductometria.
- Conometria.
- Obturación.
- Reconstrucción de la pieza.

1 TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN APICAL (LONGITUD DE TRABAJO)
La determinación de la longitud de trabajo es uno de los principales retos del tratamiento endodóntico, ya que indica que tanto deben avanzar los instrumentos de trabajo y en que punto debe terminar la preparación y obturación final de los conductos radiculares.
Debido a que los métodos radiográficos convencionales presentan varias deficiencias, incluyendo su inexactitud y considerando que el foramen apical frecuentemente no coincide con el ápice radiográfico se creó una nueva alternativa para la determinación de la longitud de trabajo que es la de determinar la eficacia de los sistemas electrónicos para la determinación de la longitud de trabajo.
Los métodos para la determinación de la longitud de trabajo incluyen la radiografía preoperatoria, la sensación táctil y la localización electrónica.

RADIOGRAFIA
Cuando las radiografías son usadas para determinar la longitud de trabajo la calidad de la imagen es importante para una adecuada interpretación. Las técnicas de paralelismo han demostrado ser tan superiores como las técnicas del ángulo de bisectriz en la interpretación de la determinación de la longitud de trabajo y en la reproducción de la anatomía apical. Las radiografías son usualmente malinterpretadas por la dificultad de distinguir entre la anatomía radicular normal y las patologías.
La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones faltando la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical, además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa colocación y angulación del tubo de rayos X.

RADIOGRAFIA DIGITAL
Desde la introducción de la radiografía digital por Trophy en 1987 su uso en endodoncia ha aumentado debido a que produce imágenes instantáneas durante la determinación de la longitud de trabajo. Esta tecnología posee un dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen digital inmediata en el monitor después de una exposición de más o menos 50% o menos de la exposición de radiación requerida por una radiografía convencional. La imagen puede ser almacenada, mejorada y guardada en la historia del paciente.
Su principal ventaja sobre las radiografías convencionales es la rapidez en la adquisición de la imagen, la reducción en la irradiación del paciente, la posibilidad de editar la imagen y su calidad y detalle es similar a la conseguida con la radiografía convencional.

LOCALIZADORES APICALES
La determinación electrónica de la longitud de trabajo en el tratamiento del conducto radicular es otro método que ha generado interés y controversia, se conoce que ayudan a establecer el punto final ideal para la instrumentación y preparación de los conductos, pero se ha recomendado que sea un método complementario a la radiografía convencional para la determinación de la longitud de trabajo, debido a todas las alteraciones que se encuentran frecuentemente en la anatomía apical.
Más de 50 años atrás Susuki descubrió que la resistencia eléctrica entre un instrumento insertado en el conducto radicular y un electrodo ubicado en la mucosa oral registran valores constantes. Se realizaron una serie de experimentos en pacientes donde se encontró que la resistencia eléctrica en el conducto a nivel de ápice, mucosa y ligamento periodontal es de 39 a 41mA, con una variación mínima.
Sunada en 1962 fue el primero en desarrollar un método electrónico que puede medir la longitud del conducto radicular de acuerdo a esos principios. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían que estar secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente instrumentados. Estos fueron llamados localizadores apicales de primera generación, uno de los más utilizados en los años 70’s y 80’s fue el Sono-explorer.

Debido a las limitaciones que presentaron los de primera generación, en los años siguientes algunos estudios cuestionaron la posibilidad de obtener una localización exacta del ápice en presencia de electrolitos como el hipoclorito de sodio, exudado, tejido pulpar o excesiva hemorragia, apareciendo los localizadores de segunda generación o de tipo impedancia. El Endocator.
Finalmente en 1991 Kobayashi reportó el método proporcional para medir la longitud del conducto radicular y surgieron los de tercera generación o de doble frecuencia, usan dos frecuencias diferentes y promedian el cambio cuando el ápice es alcanzado.

INDICACIONES
Los localizadores apicales pueden ser utilizados de rutina o en casos donde la porción apical del sistema de conductos radiculares esta obstruida por dientes impactados, torus, el proceso malar, el arco zigomático, cuando existe densidad de hueso excesiva o aún en patrones de hueso medular y cortical normal. En estos casos pueden proveer información que la radiografía no. También deben ser utilizados en el tratamiento de pacientes embarazadas para reducir la exposición de radiación, en niños que no toleren la toma de radiografías, y en pacientes discapacitados o pacientes sedados. Así mismo si un paciente no tolera el posicionamiento de la radiografía por reflejo de náuseas puede ser una herramienta útil, y por último en pacientes con enfermedades como Parkinson los cuales no tienen la capacidad de mantener la radiografía en su sitio.

CONTRAINDICACIONES
No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con material de obturación), fracturas radiculares y en personas con marcapasos por la posibilidad de interferencias.
La principal situación en la que los localizadores realizan medidas erróneas es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la encía, ya que la saliva cierra el circuito, la solución será realizar una restauración de la caries o la obturación defectuosa, lo mismo pasa si hay hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe detener la hemorragia.

2 IRRIGANTES
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos, microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse.

SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS
- SOLUCIÓN SALINA.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.
- SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
- AGUA.

Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado.

SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
- PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)
Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios.
- HIPOCLORITO DE SODIO.
Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos.

TECNICAS DE IRRIGACIÓN.
Para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de papel.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación.

3 INSTRUMENTACIÓN
El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación Biomecánica para los cuales tenemos instrumentos como son las limas, escareadores de distinto diámetro, que todos conocemos, ya sean de acero o de aleación niquel-titanio, así como también tenemos sistemas rotatorios que accionan los instrumentos de niquel-titanio a base de aire, o de un motor eléctrico.

Entre las técnicas mas usadas para la preparación biomecánica tenemos:
- Técnica de la conformación de retroceso:
Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional, telescópica, retrógrada, escalonada o de "step-back".
La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe ser calculado para cada caso en particular, no hay una regla común a todos ni es conveniente el criterio de hasta encontrar limalla dentinaria limpia. El criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del conducto hasta la longitud de trabajo. Aquella que llegando a conductometría, produzca un roce con las paredes al retirarla. Y a partir de ella se ampliarán a la misma longitud de trabajo, tres o cuatro limas de acuerdo con el conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o tres y en los anchos tres o cuatro. A esa tercera o cuarta lima que amplió a la longitud de trabajo, se le denomina lima maestra apical (master apical file)

Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con gutapercha. Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo mismo: ampliación proporcionalmente mayor a medida que se retira el operador del ápice del diente. La preparación se hace introduciendo la siguiente lima del número de la lima maestra apical, un milímetro menos que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el instrumento ya no trabaje. Este procedimiento será repetido tres o cuatro veces retirándose un milímetro con cada número subsiguiente.

Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre cada lima, para asegurar la permeabilidad del conducto.
Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el espaciador de gutapercha.

- Técnica cérvico-apical
Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono radicular, anterógrada.
Con la fresa Gates Glidden número 5 o 4 (dependiendo del diámetro del conducto) se abocarda el orificio de entrada al conducto) profundizándolo dos milímetros a partir de la entrada del conducto.
Preparación del tercio coronal y medio del conducto (generalmente antes de la curvatura del conducto)
Utilizando las fresas Gates Glidden, se pretende dar una profundidad de dos milímetros por cada fresa Gates (comenzando con la número 5 o 4 dependiendo del tamaño del conducto que se utilizó para abocardar el orificio de entrada del conducto radicular) hasta llegar a la fresa Gates Glidden número 2 a unos cinco o seis milímetros de profundidad (la fresa Gates Glidden número 1 es muy frágil y se utilizará sólo en conductos extremadamente delgados)
Es importante que las fresas Gates no deban forzarse a la penetración. Si se encuentra resistencia para la introducción se cambiará a una fresa menor hasta la longitud deseada o hasta encontrar resistencia. Los riesgos de forzar una lima son producir escalones, transportación del conducto, perforaciones o fractura de la fresa.
El paso anterior también puede realizarse con abridores de orificio rotatorios de níquel-titanio, entre 5 y 10 milímetros de profundidad.
Entre cada una de las fresas Gates deberá irrigarse copiosamente el conducto y además verificar, con la lima de patencia, que el conducto permanece permeable en todo momento.

Preparación del tercio apical del conducto:
Se hace con la técnica tradicional que es la técnica de movimiento secuencial de Fuerzas Balanceadas o de Roane.

4 OBTURACIÓN
Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto significa que el diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo, impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que hayan quedado en el conducto, así como la creación de un ambiente biológicamente adecuado y tenga lugar la cicatrización de los tejidos.
Se han desarrollado muchos materiales y técnicas para conformar la obturación de los conductos radiculares, el objetivo es la obliteración total del espacio radicular. Históricamente se habla de la utilización del oro, oxicloruro de zinc, parafina, amalgamas, plumas, puntas de plata, pastas a base de óxido de zinc y eugenol, pastas yodo formadas, con diversos grados de éxito y satisfacción. Sin embargo, el material de elección es la gutapercha ya que ha demostrado propiedades físicas y químicas aceptables así como toxicidad e irritabilidad mínima. Es por ello que en esta revisión solamente se abarcará dicho material.
Se han propuesto numerosas técnicas de obturación, como la condensación lateral con gutapercha fría y sus variaciones, cono único, técnica de condensación vertical propuesta por Schilder, técnica con vástagos plásticos o metálicos cubiertos por gutapercha, técnica termomecánica y las de inyección termo plastificada. Todas y cada una de ellas han reportado ventajas y desventajas cuando se comparan entre ellas, sin embargo, todo dependerá de la comodidad y habilidad del operador para llevarlas a cabo.

Técnicas:
- Técnica de condensación lateral o compactación lateral en frió
Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas.

- Técnica de cono único
Esta técnica es rápida y relativamente fácil, consiste en la elaboración de un cono a la medida del conducto radicular; puede ser indispensable en aquellos casos de apexificación o cuando no se disponga del tamaño adecuado para la obturación. Normalmente se eligen dos o más conos, no estandarizados o la combinación de ambos. Los conos se reblandecen con calor hasta que se tornan pegajosos y se adhieren entre sí, estos se enrollan y fusionan con la ayuda de dos losetas de vidrio o con una espátula de cemento, hasta que se adquiere la forma y tamaño deseado. Otros proponen calentar las losetas, pero esto queda a conveniencia y habilidad de cada operador. El rollo debe rociarse con agua fría para endurecer la gutapercha antes de adaptarla al conducto. Finalmente se reblandece la porción apical con calor o por medios químicos para que se adapte a las irregularidades del conducto, se compacta tanto lateral como verticalmente y se comprueba radiográficamente. Es necesaria la condensación lateral para asegurar la obliteración total.

- Técnica de obturación vertical o Técnica de Schilder
Fue propuesta en 1967 por Schilder, con el objetivo de que la obturación subsiguiente a la conformación del conducto se realice de manera tridimensional. Propuso la obturación con gutapercha caliente en el conducto y condensada en sentido vertical y así asegurar que las vías de salida del conducto se obturen con mayor cantidad de gutapercha y menor de sellador.
La condensación vertical con gutapercha caliente es considerada como el mejor método para obturar el sistema de conductos, ya que provee un mejor selle apical. Se ha reportado que esta técnica produce menor cantidad de estrés que la técnica de condensación lateral evitando la posibilidad de fracturas. Sin embargo, Wollard et al. Demostraron que la técnica de condensación vertical, producía una mayor cantidad de cracks en la dentina que la condensación lateral.

- Técnica de cono seccionado
Es una variante de la técnica vertical, deriva su nombre por el uso de una sección del cono de gutapercha para obturar una sección del conducto radicular. Se llego a conocer como la “Técnica de Chicago”.
El método comienza del mismo modo que otros: adaptación del condensador al conducto preparado, debe extenderse a 3 mm de la longitud de trabajo, fijando un tope en el condensador a esa longitud. Se escoge el cono principal a 1mm de la longitud de trabajo y se confirma radiográficamente, se retira y corta el extremo apical (3mm), se coloca cemento en las paredes del conducto y el segmento de gutapercha se calienta sobre una flama de alcohol, se lleva al extremo apical del conducto haciendo girar el condensador para desprenderla y se compacta. Siempre se toma una radiografía para confirmar la buena obturación apical y el resto se puede obturar con condensación vertical, lateral o inyección termo plastificada.
La ventaja de esta técnica es que obtura apical y lateralmente, pero puede llegar a ser una técnica demasiado tediosa y en casos de sobre obturación es muy difícil remover la gutapercha.

- Técnica de inyección termo plastificada
Fue introducida en 1977 por un grupo de Harbara/Forsyth, este tipo de técnicas se les conoce también como sistemas de alta temperatura y de baja temperatura, debido a la cantidad de temperatura que se necesita para reblandecer la gutapercha y distribuirla en el conducto radicular. El uso de esta técnica es útil para los canales en forma de C, reabsorciones internas, canales laterales y accesorios y forámenes arborizados. La eficacia de esta técnica depende del dominio de ella, lo que exige un entrenamiento en dientes extraídos o modelos antes de aplicarla a pacientes.
Los inconvenientes o desventajas de esta técnica es la posible extrusión de la gutapercha y del sellador más allá del foramen apical produciendo una respuesta inflamatoria del periápice, así como daño al periodonto por calor.
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Urgencias Odontològicas en Paciente Niño

Luisa Pamela Gòmez Garcìa. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: [e-mail]
Tema expuesto el 20 de Mayo 2005.
Recibido y publicado el 28 de Mayo del 2005

En la Dentición Primaria es más usual que los dientes se desplacen o se luxen y no que se fracturen, esto debido a que el hueso alveolar posee espacios medulares grandes y es relativamente mas flexible.

Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, comportamiento y el medio ambiente.

Las causas más comunes de lesiones dentales son:

A) Caídas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto,
B) Los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces mas lesiones que el sexo femenino.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES TERAPÉUTICAS

Es de vital importancia reconocer el estado general de niño, observar si perdió el conocimiento, vomitó, si presenta cefaleas y si su estado de orientación es óptimo.
En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos duros y luego los tejidos de soporte( tablas óseas). Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente amerita la sutura.
Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en los tejidos blandos, se deben tomar radiografías de dichos tejidos.
Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atención profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atención médica especializada ( Pediátrica, Neurológica, Traumatológica, etc.), se debería notificar al Odontólogo simultáneamente, para que el niño reciba atención conjunta si es posible.

Tipos de Lesiones por Luxación

* Concusión: El diente no esta móvil ni desplazado, el ligamento absorve la lesión, va a presentar sensibilidad a la presión masticatoria y a la percusión, también se va a observar inflamación.
- Tratamiento: Dejar al diente sin tocar con el antagonista (contrario). Dejarlo en observación por un año. En casos de mucha molestia o movilidad se recomienda ferulizar el diente con una férula 3 a 4 semanas.

* Movilidad: El diente va a estar flojo pero no va a haber desplazamiento por el alvéolo.
- Tratamiento: No colocar férula, se recomienda que el niño no mastique por la zona afectada.

* Intrusión: El diente se introduce en el alvéolo comprimiendo el ligamento periodontal y causando fractura por compresión en el alvéolo.
- Tratamiento: Si es que toca el germen dentario, se realizara la extracción del diente deciduo; si es que no afecta el germen dentario permitiremos que re-erupcione.

* Extrusión: Esta lesión va a provocar un daño del ligamento periodontal.
- Tratamiento: Es preciso reubicar y ferulizar por 2 ó 3 semanas a fin de rehabilitar las fibras del ligamento periodontal, los dientes con ápices abiertos sufren necrosis pulpar.Después de ferulizar se efectuará el tratamiento pulpar.

* Avulsión: El diente se va a desprender por completo del alvéolo, cortando el ligamento periodontal y fracturando el hueso alveolar.
- Tratamiento: es importante que el diente avulsionado sea reimplantado de inmediato.
En dientes con ápices cerrados, se debe dejar puesta una férula que permita la movilidad funcional por 7 a 10 días. Debemos prescribir antibióticos.
El tratamiento pulpar se debe de realizar una semana después de retirar la férula.

FRACTURAS CORONARIAS

* Fracturas del esmalte: Son lesiones al esmalte del diente por impactos directos y se manifiestan como grietas.
- Tratamiento: ( dientes permanentes y temporales) Ninguno, generalmente no dan problema y si en 6 u 8 semanas no se presenta dolor con lo frío o lo caliente se puede presumir que no tendrá ninguna consecuencia futura.
==>Si presenta pérdida de una porción del esmalte:
- Tratamiento: ( dientes permanentes y temporales) Si es muy pequeña la pérdida solo se redondean los bordes para eliminar aristas cortantes.
==>Si es mucha la pérdida se puede reponer con un material adhesivo.

* Fracturas de Esmalte y Dentina: Se colocará una protección en la dentina y se reconstruirá el diente ya sea con una material adhesivo o con una corona si es que la lesión es extensa. Estas lesiones con dentina expuesta son muy molestas con las cosas frías y/o calientes, por lo que deberán evitarse en lo que sean atendidas para evitar una inflación de la pulpa dental ( nervio) y complicarse así el pronóstico y tratamiento. En los dientes temporales si es que el paciente no es cooperativo generalmente el tratamiento es la extracción, si es que el paciente es cooperador se puede realizar una pulpotomía o pulpectomía.

* Fracturas que afectan la Pulpa:
> Dientes permanentes._ Si la exposición de la pulpa es pequeña, se coloca un apósito de hidróxido de calcio ( sustancia que estimula a la pulpa para su reparación) y se restaura la pieza. Si la exposición de pulpa es mayor se realiza un tratamiento de endodoncia.
> Dientes temporales: Si el paciente no es cooperador generalmente el tratamiento es la extracción, si el paciente es cooperador se puede realizar una pulpotomía (corte parcial del nervio) y colocar una corona infantil.

* Fracturas Radiculares:
Las fracturas de la raíz pueden ser de varios tipos, pero se dividen en:
No complicadas y Complicadas .
> Las fracturas no complicadas, son aquellas que no involucran la pulpa dental, pueden ser superficiales o profundas.
>>Las fracturas superficiales son aquellas que afectan la raíz en su parte más próxima a la corona del diente.
>>Las profundas son aquellas que involucran más tejido de la raíz hacia la punta de la misma.

Procedimientos de Emergencia:
Los fragmentos de la corona con raíz pueden ser ferulizados temporalmente para aliviar el dolor a la masticación. El tratamiento definitivo deberá ser realizado en pocos días.
A veces se utiliza un poste para juntar la raíz con la corona, aunque esto casi siempre provoca inflamación posterior y pérdida total.
Procedimientos para su Restauración.
SUPERFICIALES.
1. Administrar anestesia local.
2. Remover los fragmentos sueltos.
3. Colocar la restauración del pedazo faltante

* Fracturas Complicadas de la Raíz
Son aquellas que involucran además la pulpa dental ( nervio).
El nivel de la fractura determina el tipo de terapia.

EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LA SUPERFICIE FRACTURADA: Está indicada cuando la fractura comprende menos de un tercio de la raíz hacia la corona.
Se debe además de realizar un tratamiento de endodoncia, colocar un poste dentro de la raíz para reponer el fragmento perdido y luego restaurar la pieza con una corona o jacket.

EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LA SUPERFICIE FRACTURADA Y ELONGACIÓN ORTODÓNCICA DE LA RAÍZ:
Está indicada cuando la fractura comprende menos de un tercio de la raíz hacia la corona. Se realizan los pasos anteriores y por medio de ortodoncia se tracciona la raíz hacia afuera, una vez hecho esto se restaura temporalmente, se fija al diente contiguo para que se retenga en esa posición y luego de 6 meses se restaura definitivamente.
Ferulización del diente: Cuando se ha fracturado la raíz solamente en el tercio apical (de la punta) el diente se feruliza de una manera rígida por 2 o 3 meses
Extracción: Cuando el fragmento de corona y raíz comprende más de un tercio de esta hacia la punta, o cuando la fractura sigue a lo largo del eje de la raíz hacia la punta de esta.
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