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Internado Rural U.I.G.V * Sede: Hosp. de la Solidaridad-Comas. Innovando la Enseñanza*

ORTODONCIA LINGUAL

ORTODONCIA LINGUAL

Miguel Salas Chilo.Interno de Estomatología de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede : Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: msalasch@hotmail.com
Tema expuesto el 10 de Agosto del 2005.
Recibido el 2 de Setiembre del 2005.
Publicado el 30 de Setiembre del 2005.

METODO ESTETICO PARA TRATAR A LOS PACIENTES

La ortodoncia como todas las ciencias ha evolucionado y avanzado gracias a la incansable tarea de investigadores alrededor del mundo. Es así como nace, hace más de 20 años, un sistema totalmente invisible: La Ortodoncia Lingual, técnica que consiste en colocar todos los brackets por el lado interno de los dientes, quedando libres de aditamentos las superficies visibles.

Esta es una modalidad de tratamiento que actualmente está revolucionando al mundo odontológico que día a día se utiliza más. El resultado final es igual al obtenido a través de la ortodoncia convencional, pero añade ciertos beneficios.

Después de varios años, muchos casos han sido tratados y resueltos con éxito a pesar de la resistencia al cambio innovador que supone la tecnología avanzada.

Por último, es importante señalar que la ventaja de la estética la convierte en la primera opción ideal para personas adultas jóvenes que rehusan a utilizar aparatos visibles y también para todas aquellas personas que por una razón u otra no quieren sacrificar su estética.

Técnica Lingual en Ortodoncia

El aumento de tratamiento ortodóncico en pacientes adultos en las últimas décadas ha exigido mejorar la apariencia de los aparatos de ortodoncia. Al principio de los años 70 dos grandes pineros comenzaron a trabajar en el desarrollo de un método más estético para tratar a los pacientes de ortodoncia. El doctor Craven Kurz de Beverly Hills, California, EUA, y el doctor Kinya Fujita, del Japón, desarrollaron, cai de manera simultánea, el primer prototipo de bracket lingual.

En 1970, el Dr. Kurz comenzó a colocar en sus pacientes brackets transparentes de plástico en la superficie lingual de los dientes.
En 1976 presentó ante la Oficina de Patente de los Estados Unidos la primera patente de aparato lingual.

En 1979, el aparato Ormco-Kurz fue fabricado con la cooperación de Ormco y la exacta ingeniería del Dr. Craig Andreiko. También colaboraron significativamente en las primeras etapas en el desarrollo del apàrato lingual los doctores Jim Mullick y Jim Wildman.

En 1981 Ormco, satisfecha por su temprana victoria, formó un grupo de trabajo compuesto principalmente por los doctores Craven Kurz, Jack Gorman y Bob Smith. Este grupo de trabajo conjuntamente con otros pioneros ortodoncistas tales como Jim Hilgers, Bob Scholtz, Wick y Moddy Alexander contribuyen de manera significativa en el desarrollo inicial de la técnica del aparato lingual. Se dictaron un gran número de cursos a ortodoncistas de todo el mundo.

Alrededor del año 1982 la ortodoncia lingual alcanzó su apogeo luego comenzó a disminuir lentamente. La aparición de los brackets transparentes/cerámicos llevo a la ortodoncia lingual a su nivel más bajo en 1995-1996. Pero después de notar las dificultades que causan los brackets cerámicos, como por ejemplo, fractura del esmalte y en las aletas del bracket y control de torque, entre otros, el uso de los brackets linguales lentamente comenzó a resurgir.

El aporte de los ortodoncistas europeos y asiáticos ha trído de regreso a la ortodoncia lingual. El aparato lingual Ormco ha evolucionado de generación en generación. Actualmente se está trabajando con la 7ma generación del Aparato Ormco. Los nuevos prototipos se encuentran en diferentes etapas de desarrollo y los fabricantes confían en tener listo uno lo antes posible para que nuestras técnicas sean más accesibles a los profesuionales de la ortodoncia.

El bracket Takemoto usa una ranura de inserción vestibular a lingual para evitar el uso de la ligadura doble. El bracket será pronto puesto a la venta por Ormco, y su particularidad es que lleva un offset incluído para evitar hacer un offset canino en el arco. Este prototipo seá el primer Aparato de Alambre Recto Lingual(Lingual Straight Wire Appliance -SWL).

El bracket Stealth ("bracket discreto") recientemente lanzado al mercado por Ortodoncistas estadounidenses es más pequeño en tamaño, por lo tanto, disminuye la interferencia en el habla y aumenta la comodidad del paciente ; además tiene la ventaja de ser auto ligado.

Razones para escoger la Ortodoncia Lingual

Me gustaría citar a un ortodoncista quien expresó: "¿por qué querría cambiar las tuercas de un neumático desde adentro cuando podría fácilmente cambiarlas desde afuera?". La respuesta sería "porque me gustaría tener un neumático que no mostrara las tuercas de manera tan llamativa como alternativa para mis clientes".

El concepto de ortodoncia lingual no es para ser considerado como"la única técnica" sino "un magnífico" método estético para tratar a los pacientes.

Los brackets linguales son los únicos aparatos no-visibles, es un tratamiento alternativo de ortodoncia fija y es sin duda la mejor opción estética disponible para nuestros pacientes.

Ventaja de la Técnica Lingual sobre la Técnica Vestibular

1. Expansión en ortodoncia.- como lsa mayoría de los aparatos de expansión, la técnica lingual ejerce una fuerza en dirección linguo-vestibular, que ha probado ser sumamente efectiva.

Los arcos linguales deben expandirse antes de su inserción, debido a que la forma del arco lingual estándar es muy angosta.

En algunos casos, es ventajoso comenzar la expansión usando aparatos tipo Pendulum o Quad-Helix seguido por la colocación de brackets linguales para continuar la expansión y definir el torque y ubicación del diente. Para la etapa de transición, un retenedor conformado al vacío, de 1 mm de espesor, le es dado al paciente después que hayan sido tomadas las impresiones para los brackets linguales.

2.Apertura de la mordida.- los casos de mordidas profundas pueden ser tratados de 4 a 6 meses más rápidamente con el aparato lingual debido a su placa de mordida incorporada . Una combinación de intrusión incisiva, proclinación y extrusión molar, se observan en los casos de mordidas profundas tratadas con esta técnica.

El efecto del plano de mordida permite una temprana y/o inmediata colocación de los aparatos vestibular inferiores, disminuyendo asi el riesgo del fdesgaste del esmalte o fallas de los brackets, debido a las fuerzas que actúan en la mordida profunda.

Por otra parte,el plano de mordida puede tener un efecto negativo en la oclusión de los pacientes, al abrir al ángulo mandibular en sentido de las agujas del reloj. Esto puede producir una reubicación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, ocasionando lo que puede ser una indeseable relación Clase II.

En algunos casos,es necesario posponer el cementado del arco superior hasta después que los incisivos inferiores hayan sido llevados hacia el área de contacto del plano de mordida. Esto para evitar la situación indeseable de que los incisivos inferiores queden atrapados detrás del pano de mordida, y el subsecuente empeoramiento de una relación Clase II.

3.La apertura de la mordida posterior facilita el movimiento del diente.- El mismo efecto de la apertura de la mordida puede ser de ayuda en los casos que impliquen distalización molar. Al separar los dientes posteriores, se facilitará el movimiento de los dientes posteriores.

4.Facilita el tratamiento de una sola arcada cuando esté indicado.- en pacientes adultos de ortodoncia las opciones en el tratamiento son limitadas (Ej. un arco). Los brackets linguales nos permiten hacer tartamientos inferiores en casos donde el tratamiento superior no es necesario o deseado. La ausencia de contacto con la superficie lingual inferior, permite que los ortodoncistas puedan ubicar brackets que de otra forma sería imposible o muy difícil colocar sobre las superficies vestibulares.

En casos que el esmalte vestibular presente un excesivo desgaste o deterioro, la técnica lingual ofrece la alternativa de cementar los brackets a las superficies de esmalte lingual.

Algunas de las ventajas de los brackets linguales, son:

A. Disminución del número de lesiones relacionadas con la práctica deportiva.

B. Los brackets linguales permiten una mejor y más cómoda colocación de las piezas bucales de ciertos instrumentos de viento( corno francés, clarinete,..), y también disminuyen los traumas e interferencias de los labios.

C. Actúa como protección de la lengua durante la retracción de los dientes anteriores.

D. Facilita la proclinación de los dientes anteriores. El movimiento de los incisivos superiores e inferiores vestibularmente, puede ser realizado con facilidad usando un arco de avance TMA(Titanium-Molibdeno Alloy).

E. Es indiscutiblemente, la mejor opción estética de terapia ortodóncica fija (no visible).

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INDUCTORES BIOLOGICOS DE LA DENTINA

INDUCTORES BIOLOGICOS DE LA DENTINA

Ramilia Cossío Palacios. Interna de Estomatología de la U.I.G.V
Internado Rural. Sede : Hospital de la Solidaridad -Comas
E-Mail: rcossiop@hotmail.com
Tema expuesto el 12 de Agosto 2005
Recibido el 20 de Agosto 2005.
Publicado el 1 de Setiembre 2005

INTRODUCCION
La dentina forma parte del complejo pulpo-dentinario y es el tejido conectivo mineralizado que conforma el mayor volumen de la pieza dentaria. En la porción coronaria se halla recubierta a manera de casquete por el esmalte, mientras que está tapizada por el cemento en la región radicular. En su superficie interna delimita una cavidad, denominada cámara y conductos pulpares, que contienen el tejido pulpar en sentido estricto más los cuerpos de los odontoblastos.
La matriz dentinaria, producto de secreción de estas células, tiene funciones protectoras sobre la pulpa a la que encierra en un estuche altamente mineralizado, y proporciona el soporte elástico y resilente a esmalte y cemento. En la organización estructural de la dentina hay dos componentes básicos: la matriz intertubular mineralizada y las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, alojados en los conductos o túbulos dentinarios que atraviesan la matriz. Los odontoblastos sintetizan la matriz colágena de la dentina y participan también en el proceso de mineralización, siendo por tanto, responsables de su formación y mantenimiento. Los túbulos o conductillos dentinarios, son componentes esenciales que se extienden por todo el espesor, desde la pulpa hasta la unión amelodentinaria niveles coronarios, o cementodentinaria, en los niveles radiculares.
La vitalidad de la dentina, su proceso de regeneración, depende por tanto de la persistencia de los odontoblastos con sus prolongaciones.
La alteración de las prolongaciones y del cuerpo odontoblástico perturba la formación dentinaria. Mientras existan mecanismos de recambio celular podría seguir formándose dentina. La formación reparativa inadecuada de dentina ante determinados procesos dentarios tanto patológicos (caries, abrasiones)como fisiológicos (envejecimiento) determina la alteración de la arquitectura de la corona y raíces dentarias, significando además un inadecuado soporte para el esmalte y el cemento, con la consiguiente disminución de la resistencia mecánica o la del anclaje en los alvéolos dentarios, dando lugar a un mayor riesgo de fracturas dentarias y de pérdidas de piezas.
Actualmente

Los progresos en la investigación biomédica abren nuevas vías al diseño de las terapéuticas pulpares. Los datos experimentales muestran claramente que las células pulpares pueden diferenciarse en células similares a los odontoblastos en asociación con matrices extracelulares específicas o a sustratos artificiales que contienen TGF1.
La dentinogénesis dentino-inducida puede ser usada como parte de una nueva terapéutica de las agresiones al complejo dentino-pulpar.

La aplicación de materiales biodegradables o biocompatibles como elemento facilitador del efecto reparador ha mostrado su capacidad para inducir formación de tejido fibrodentinario reparativo, pero hasta ahiora a expensdas del tejido pulpar subyacente. En el presente proyecto se va a estudiar la viabilidad de diversos materiales que pueden ser diseñados tridimensionalmente de forma similar a la estructura mineralizada dentino-pulpar, con lo que puede servir de andamiaje facilitador del crecimiento celular y de vehículo para factores de crecimiento. Estos materiales actuarían asimismo como protectores del complejo dentino-pulpar con efectos inductores del crecimiento odontoblástico y de la regeneración dentinaria.

En la preparación de estos biomateriales el grupo del CBMUPV aprovechar la experiencia que tiene en el diseño de estructuras sintéticas que tratan de reproducir la arquiotectura de ciertos tejidos naturales.

Las estructuras más adecuadas son siempre las que mimetizan la anatomía de la estructura a reparar. De esta manera,un scaffold o andamiaje constituido por multitud de canales alineados con dimensiones de unas pocas micras sería lo más adecuado para la regenertación dentinaria.

La estructura geométrica 3D del scaffold, puede conseguirse de diferentes formas. Los métodos conocidos para generar estructuras porosas en una matriz polimérica son numerosos:
1. Porógenos gaseosos,
2. Mallas de fibras,
3. Partículas de sal,
4. Microbolas,
5. El método de intercambio de solvente,
6. La polimerización en presencia de un diluyente, y otros.

En el presente proyecto se va a adaptar el método de generar las estructuras porosas mediante "plantillas"(templates) de hilos que son disueltos posteriormente para conseguir las estructuras necesarias. Esta metodología permite un control de la disposición geométrica de los poros, y además permite independizar la arquitectura de la estructura porosa de las propiedades del material del que se fabrica el scaffold. De esta manera la misma estructura de poros puede ser fabricada con matrices de diferentes módulo mecánico y de diferente grado de hidrofilicidad. Ambas variables deben ser estudiadas en su influencia sobre la efectividad de la regeneración dentinaria perseguida: la primera porque el material sintético implantado está sometido a esfuerzos mecánicos en el entorno biológico; las segunda porque cabe esperar que de la mayor o menor hidrofilicidad dependan tanto la invasibilidad de los túbulos por las prolongaciones odontoblásticas como la vehiculación de los factores de crecimiento.

MATERIALES QUE SE UTILIZAN PARA EL COMPLEJO DENTINO PULPAR QUE INDUCEN A LA FORMACION DE LA DENTINA

Propiedades que deben tener estos materiales null

1. Ser sedantes, no irritantes y antisépticos.
2. Ser un buen aislante térmico.
3. Capaces de poder aplicarse a la pulpa expuesta con poca o nula presión.
4. Endurezca rápidamente sin expansión ni contracción.
5. La respuesta funcional de la pulpa debe ser tal que conforme una especie de
barrera calcificada entre la materia y la pulpa vital.

Selladores Dentinarios
No tiene mucho efecto con la dentina, en cuanto a inducir a formar algo.
Solo sirven para limitar el paso de los componentes de los cementos con ácido fosfórico.
Disminuye la filtración por los márgenes y paredes de las restauraciones metálicas.
No posee resistencia mecánica,
No propoprciona aislamiento térmico
No con resinas, el monómero de ellas disuelve la película.
A)BARNICES
B)SISTEMAS ADHESIVOS : mejor sellado y mayor resolución de filtración marginal que los convencionales.

Forros Cavitarios ("liners")
Son recubrimientos que se colocan en espesores que no superan los 0,5 mm.

QUE HACE UN BUEN RECUBRIMIENTO CAVITARIO
1. Proteger la pulpa de choque térmico.
2. Aislarla contra la acción galvánica(reducir la sensibilidad dentinaria).
3. Inhibir la penetración de Hg.
4. Producir actividad antibacteriana.
5. Neutralizar el ácido de los cementos.
6. Reducir la filtración marginal.
7. Puede liberar fluoruros(acción preventiva).
8. Actúa como cariostático e induce a la formación de la dentina reparadora(acción
terapéutica).

HIDROXIDO DE CALCIO

1. Ph alcalino, ayuda a coagular posibles exudados hemorrágicos.
2. Gran citotoxicidad en pruebas selectivas.
3. Promueve la regeneración del permanente pulpar .
4. Forma una barrera de tejido mineralizado.
5. Mantiene una mayor cantidad de tejido vital con características morfológicas
e histológicas similares a la de los dientes sanos.
6. El hidróxido de calcio, en contacto con el tejido pulpar produce una capa
de necrosis que estimula la formación de dentina , o de puentes de dentina
que se consideran un signo de cicatrización.
7. El Hidróxido de Calcio y el Liner Bond II induce la formación de dentina
después de reinta días, con un adecuado sellado.
8. Un excelente selle de la cavidad es más importante para la cicatrización
pulpar, que el mismo medicamento usado como base.

Yammamura divide la formación de dentina en cuatro estados:
. Estado exudativo
. Estado proliferativo
. Estado de osteodentina
. Estado formativo de dentina tubular.

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES SISTEMICAS

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES SISTEMICAS

Mariella Montenegro Escalón. Interna de Estomatología de la U.I.G.V
E-Mail: careli358@hotmail.com
Tema expuesto el 22 de Julio 2005
Recibido y Publicado el 2 de Setiembre 2005

INTRODUCCION

Hoy en día la odontología es muy diferente de la que se practicaba solo hace una o dos décadas, no sólo por las técnicas y procedimientos empleados, sino también por los tipos de pacientes que se ven. Como consecuencia de los avances en la ciencia médica, la gente vive más años y está recibiendo tratamiento médico por enfermedades que eran fatales sólo unos pocos años antes.

Como resultado del aumento en el número de pacientes dentales, especialmente los de mayor edad, con problemas médicos crónicos, es importante que el odontólogo esté familiarizado con los transtornos médicos de cada paciente, ya que muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad de realizar las modificaiones terapéuticas adecuadas pude provocar serias consecuencias.

También debemos recordar que el Equipo de Salud que otorga la atención odontológica y sus pacientes, están expuestos a una variedad de microorganismos por la naturaleza de las interacciones, donde se produce un contacto directo o indirecto con el instrumental, el equipo,aerosoles y las superficies contaminadas, especialmente fluidos corporales. Además hay que destacar que a su vez el operador es portador de microorganismos en sus manos y cuerpo en general, por lo que el contacto repetitivo entre profesional y paciente con tales características, de potenciales portadores de enfermedad, hacen necesario tomar diferentes medidas de protección para prevenir la infección cruzada; no solo en pacientes con enfermedades sistémicas, sino todo paciente que requiera nuestra atención.

TRANSTORNO EN LA CANTIDAD DE PLAQUETAS

Púrpura Tromocitopénica Autoinmune: Se prsesnta clínicamente de dos formas : Aguda y Crónica. La forma aguda se observa predominantemente en niños, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo.
La forma crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30,000 a 80,000 X mm3, aumento de megacariocitos en médula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria.

Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre produce anemia en el paciente.El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos: Trombocitopenia, tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.

TRANSTORNO EN LA CALIDAD DE PLAQUETAS:

Transtornos Plaquetarios Adquiridos

Insuficiencia renal crónica: La intoxicación urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensión hemorrágica. Las alteraciones hemorrágicas pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato de hemodiálisis.

Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES se caracetrizan por inhibir la síntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los ácidos grasos(o prostaglandinas endoperóxido sintetasa), que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el tromboxano inhiben la agregación de las plaquetas.

Enfermedad de Von Willebrand:

Es un transtorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar.

Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico.

Hemofilia:

Es un grupo de nefermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. El transtorno se debe a la deficiencia del factor VIII(Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX(Hemofilia B) y afecta sólo a los hombres siendo la mujer la portadora.
Las manifestaciones clínicas son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado de déficit del factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a presentar hemorragias ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos con alteraciones funcionales de los miembros. Cuando el déficit está entre el 1 y el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el déficit del factor está entre 6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas después de cirugías menores, como por ejemplo amigdelectomía y exodoncias.

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el niño comienza a caminar. Las encías`pueden ser asiento de hemorragia. La erupción y la caída de los dientes temporales no se acompañan generalmente de grandes pérdidas sanguíneas, pero en cambio, la erupción de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alvéolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.
Las hemartrosis es una complicación común en las articulaciones de hemofílicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulación temporomandibular (ATM), se han publicado casos.

CONDUCTA ODONTOLOGICA ANTE PACIENTES CON ENFERMEDADES HEMORRAGICAS:

Los transtornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigaciín de un transtorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al eleborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas, etc ; así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un transtorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren transtornos en los factores plasmáticos de la coagulación.
El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un transtorno congénito de la coagulación. Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.
La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún transtorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario: Mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre 150,000 a 500,000 x mm3.

Tiempo de sangría: Permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min.

Retracción del coágulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se iniciaa los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.

Tiempo de coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min.

TPT: Mide la vida intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5" con respecto al testigo: de lo cotrario sería patológico.

TP: Mide la vida extrínseca y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.

TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina; y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al testigo ; de lo contrario seróa patológico.

Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400 mg.

Factor XIII: Debe estar presente .

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS PLAQUETARIOS:

Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enfermedades hemorrágicas más o menos específicas, siendo inalterables por el uso de los hemostáticos empleados con más frecuencia en la práctica odontológica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontológico de estos pacientes.

Trabajar en equipo con el médico especialista en hematologóa para la atención de estos pacientes. Mientras no se tengan la seguridad por parte del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto quirúrgico.

Antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100,000 plaquetas por mm3.

Es preciso tomar las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada asó como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia.

Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.
La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en encóa.
Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr hemostasoa, de lo contrario se envóa al especialista.

En casos de odontalgia por patologóa pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgésicas antiinflamatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico.

Se evitará en ciertos casos el uso de técnica troncular.
Está contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofén.

Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formación de cálculo capaz de provocar emergencias hemorrágicas.
La terapia de sustitución en estos transtornos es el concentrado de plaquetas.

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON TRANSTORNOS EN LOS FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION

En el pasado, la extracción dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrandt y Hemofilia requería de transfusión y hospitalización prolongada.
La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulación mejoró esta situación, pero existía el riesgo de infecciones virales y la formación de inhibidores de los factores. En la actualidad los productos recombinantes(no derivados del plasma) reducen el riesgo. El tratamiento con Desmopresina, el cual produce la liberación del factor VIII en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrandt , es una alternativa con respecto a la transfusión de concentrados de factores de la coagulación.
Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolíticos y métodos locales hemostáticos , son necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extracción dental de pacientes con desordenes hemorrágicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible.

El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo.

Normas recomendadas para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico:

Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematólogo.

Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e interligamentaria.

Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas.

Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva.

Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer máS DE 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro, etc ; que dificulte la hemostasia.

La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días.

En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 ninutos.

Cuando el paciente sufre de sangramiento en el pòst-operatorio deberá ser nuevamenmte evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente transfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia vía oral.

Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorvible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica.

Los curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post-operatorio.

La endodoncia o terapia pulpar es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodónticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción apical con el fin de prevenir hemorragias.

En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por vaias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pinzas o grapas en el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía.

En el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los tejidos gingivales.

Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analgésica recordando evitar AINES y recomendando el uso de acetominofén. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de déficit.

En casos de patología pulpar se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto analgésica y antiinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento. En los tratamientos endodónticos se debe cuidar no pasar la constricción apaical de lo contrario podría presentarse la hemorragia.

La sustitución del factor de déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del transtorno. En la Hemofilia A y Von Willebrandt la terapia de reemplazo utilizada es el crío de precipitado o concentrado de factor VIII y el la Hemofilia B y en otros transtornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado del factor IX.

En el tratamiento del hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico precoz-periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico ; con el fin de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con transtornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal.

MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON TERAPIA ANTICOAGULANTE

El régimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, reposición de válvulas protéticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo,el número de pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el tratamiento se complica no sólo por la condición médica de los pacientes, sino también por su tratamiento anticoagulante.

Hoy en día la Warfarina sódica es el anticoagulante oral más utilizado, pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la administración simultánea de otros fármacos.

Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluían administrar heparina anters del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de warfarina días antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento de Warfarina Sódica y que requieren extracción dental necesitan ser manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación.

Sindet-Petersen y colaboradores en 1989, recomendaban inmediatamente después de la exodoncia la aplicación de una gasa empapada en ácido tranexámico con comprensión local durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 días, pauta que fue utilizada por otros.

Hay autores que tras las exodoncias sumunistran un agente antifibrinolítico sintético, ácido tranexámico para aplicar en principio con un apósito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas durante dos días.

Conclusiones:
El conocimiento de las diversas patologías hemorrágicas es imprescindible,ya que el profesional de la odontología en todo momento activa el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontológicos quirúrgicos. Además debe familiarizarse con el manejo de estos transtornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor atención y minimizar las complicaciones propias de su condición.

HIPERTENSION ARTERIAL

Es una elevación anómala de la presión arterial; el odontólogo puede y debe hacer determinaciones y remitir a los pacientes con cifras anómalas.
El odontólogo al emplear una cantidad excesiva de anestésico local con vasoconstrictor, puede condicionar a una elevación importante de la presión arterial que en un hipoertenso no conocido o no controlado, podría poner en riesgo sus salud.

1. Debemos identificar a través de los antecedentes y de la determinación de la
presión arterial a los pacientes que puedan presentar hipertensión arterial.

2. Preguntar al paciente si toma alguna medicación,es importante que el
odontólogo identifique a los pacientes tratados con antihipertensivos ya que
muchos de estos fármacos poseen efectos secundarios importantes y pueden
presentar manifestaciones orales.

3. El odontólogo debe intentar desarrollar su labor de modo que disminuya el
estrés y la ansiedad asociados con el tratamiento dental.

La ansiedad puede reducirse en muchos pacientes, con premedicación usando una benzodiazepina, como el diazepan. Una pauta eficaz es prescribir 2 a 5 mg. al acostarse la noche anterior y 2 a 5 mg. una hora antes de la cita.

Establecer una relación sincera y comprensiva con el paciente.

Dialogar sobre las preocupaciones y temores del paciente.

Evitar sesiones largas y estresantes .

Si el paciente se pone ansioso durante el tratamiento, este debe ser darse por finalizado y se citará al paciente para otro día.

Estudios han demostrado que una y probablemente dos ampollas de lidocaína al 2% con adrenalina al 1: 100.000 tiene escasa importancia clínica en los pacientes con hipertensión; sus beneficios sobrepasan sus desventajas o riesgos.

Evitar el uso de noradrenalina y levonordefrina en pacientes hipertensos.

El uso de vasoconstrictores está contraindicado en pacientes con hipertensión grave o muy grave no controlada.

El uso prolongado de AINES puede disminuir los efectos antihipertensivos.

Manifestaciones bucales:

- Son pocas.
- En ocasiones parálisis facial en pacientes con hipertensión arterial maligna.
- También se ha obsedrvado sangrado excesivo trasd intervenciones quirúrgicas
en pacientes con hipertensión grave, pero el efecto es infrecuente.
- Los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos diuréticos pueden
presentar boca seca.
- Se han encontrado reacciones linquenoides inducidas por tiazidas, propanolol
y metildopa.

TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE QUE TOMA DICUMARINICOS
(Transtornos hemorrágicos)

Detección y la historia clínica .
Consultar con el médico:
a) Estado de patologías subyacentes.
b) Nivel de anticoagulación expresado en TP.
1. Si supera 2 veces el normal, solicitar que reduzca dosis de
dicumarol.
2. Los efectos de la reducción de la dosis de dicumarol tardan
entre 2 y 3 días.
3. El día de la intervención determinar si el TP es 2 veces el
normal o inferior.
4. Puede realizarse intervenciones quirúrgicas con complicaciones
mínimas en pacientes con TP de 2.0-2.5, no obstante, lo habitual
es reducirlo a 2.0 ó inferior.

Si se va a realizar limpieza dental o intervenciones quirúrgicas, el paciente no debe presentar infección activa.

Se recomienda administrar antibióticos profilácticos tras la cirugía para prevenir la infección postoperatoria, que pueda dificultar el control del problema hemorrágico.

Si se produce una hemorragia excesiva tras la cirugía, puede controlarse con medidas locales :
a. Férulas(cubrir la zona quirúrgica para proteger el coágulo).
b. Gelfoam con trombina.
c. Oxygel, surgicel, colágeno microfibrilar (no usar trombina junto con
estos agentes, se inactiva debido al Ph.

Pedir al paciente que vuelva a los 4 ó 5 días, si la cicatriz es normal, avisar al médico e indicar al paciente que reinicie la dosis normal de anticoagulante.

Evitar la aspirina y compuestos que la contengan.

DIABETES MELLITUS

La Diabetes Mellitus(DM) es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por hiperglicemia, resultante por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o ambas. Esta enfermedad está caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secreción de insulina, por las células beta pancreáticas(DM insulino-dependiente o tipo 1), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante(Diabetes no insulino-dependiente o tipo 2).

COMPLICACIONES ORALES EN DIABETES:

Las complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada puede inducir; xerostomía, infección, mala cicatrización, mayor incidencia y gravedad de las caries, candidiasis, gingivitis y enfermedad periodontal, abscesos periapicales.

TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE DIABETICO

1. pACIENTE NO INSULINO DEPENDIENTE:
a. Pueden hacerse todos los tratamientos dentales.
b. No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de
la diabetes.

Paciente controlado con insulina:
a. Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos odontológicos.
b. Las consultas matutinas suelen ser preferibles.
c. Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus
comidas normales el día de la consulta.
d. Advertir al paciente que debe avisar al odontólogo si se producen
síntomas de reacción a la insulina durante la consulta.
e. Tener a mano una fuente de glucosa (uvas pasas, caramelos duros,
miel) y administrar al paciente.

3. Necesidad de cirugía amplia :

a. Consultar con el médico las necesidades dietéticas durante el
post-operatorio.
b. Considerar la utilización de antibióticos profilácticos en pacientes
con diabetes lábil y en los que reciben dosis elevadas de insulina
para prevenir las infecciones post operatorias.

4. Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con complicaciones derivadas de las diabetes ; como cardiopatía , nefropatía, etc.

TRATAMIENTO DENTAL DEL PACIENTE DIABETICO CON INFECCION DENTA AGUDA:

1. Pacientes no controlados con insulina: pueden necesitar consultar con el
médico.
2. Paciente controlados con insulina: suelen necesitar una dosis de insulina
mayor, consultar con el médico.
3. Diabéticos lábiles o pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se debe
realizar cultivos del área infectada para hacer pruebas de sensibilidad a
antibióticos.
a. Obtener el cultivo y enviarlo para las pruebas.
b. Iniciar el tratamiento con penicilina.
c. Si la respuesta a la penicilina es mala, elegir un antibiótico más
eficaz en función de los resultados de las pruebas de sensibilidad.

4. Tratar la infección mediante métodos convencionales:

a. Enjuagues intraorales templados.
b. Incisión y drenaje.
c. Antibióticos.

CONCLUSION

La DM constituye como tal una enfermedad que aún cuando no es tratada
directamente por el Odontólogo, éste debe conocer todos los aspectos
inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional
de la Odontologóa tome en consideración cual debe ser la conducta que
debe asumir ante un paciente diabético que acuda a consulta, tanto
antes como durante y después del tratamiento odontológico.


BIBLIOGRAFIA

1. Pereira Saúl. Discracias Sanguíneas, Consideraciones Generales y Manejo
Odontológico. La Universidad de Zulia. Facultad de Odontologóa. Cátedra
de Medicina Interna. 1996.
2. Castellanos J, Gray O, Díaz L. Medicina en Odontología. Manejo Dental de
Pacientes con Enfermedades Sistémicas. México. Editorial en Manual Moderno
1996.
3. Little, James W. Tratamiento Odontológico del paciente bajo tratamiento médico.
Madrid, España. 1998.
4. LALLA RV, D´AMBROSIO JA. Dental management considerations for the patient with
diabetes mellitus. JADA 2001; 132: 1.425-31."

Bienvenido al Weblog Dental Internado Rural 2005-II*Sede:Hosp. de la Solidaridad*Comas

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Hola Amigos:
Este portal es administrado por la Dra. Tania Garcés Coordinadora de la sede Hospital de la Solidaridad - Comas del Internado Rural 2005-II; con la finalidad de presentar los trabajos de exposiciòn que los Internos de esta sede tienen designados para conocimiento de la Comunidad Odontològica Mundial. Ademàs està abierta la invitaciòn a los Internos de Estomatologìa de la U.I.G.V. de las demàs sedes hospitalarias que quieran contribuir con artìculos de interès y/o difundir alguna actividad.
Agradecemos al Dr. Octavio Choy tutor de èste grupo de jòvenes.
Pueden comunicarse con nosotros a los E-mail: tfgf7@hotmail.com
cetkwan_choy@yahoo.com

Relaciòn de Alumnos

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SEDE: HOSPITAL DE LA SOLIDARIDAD - COMAS * DENTAL 2
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Por Orden Alfabètico:

* Cossio Palacios Ramilia ==>E-mail: rcossiop@hotmail.com
* Gòmez Garcìa Luisa Pamela ==>E-mail: pame_liush@hotmail.com
* Jurado Ricce Rocìo Alejandra ==>E-mail: chio2802@hotmail.com
* Montenegro Escalòn Mariella Elizabeth ==>E-mail: careli358@hotmail.com
* Pineda Toledo Milagro Julia ==>E-mail: MPT-1974@hotmail.com
* Salas Chilo Miguel ==>E-mail: msalasch@hotmail.com

Tutor: Dr. Octavio Choy Zambrano ==>E-mail: cetkwan_choy@yahoo.com
Coordinador: Dra. Tania Garcès Farfàn ==>E-mail: tfgf7@hotmail.com

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LABORATORIO DENTAL DE AVANZADA

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LILI ZORILLA MORALES
Gerente-Propietario
Tècnico Dental.

CARILLAS ESTETICAS

CARILLAS ESTETICAS

Ramilia Cossio Palacios. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: rcossiop@hotmail.com
Tema expuesto el 22 de Julio del 2005.
Recibido y publicado el 22 de Julio del 2005

HISTORIA
La humanidad a experimentado durante los últimos años, un marcado cambio en hábitos y costumbres, como consecuencia de la gran influencia de los medios de comunicación. Mostrándonos constantemente hermosos rostros con bellas sonrisas, a tal punto que ya no es extraño que en nuestro consultorio seamos abordados por un sinnúmero de pacientes requiriendo con ansiedad una linda sonrisa con dientes blancos y bien alineados.
La odontología a evolucionado mucho en este sentido, no hace muchos años atrás, para conseguir estéticamente una sonrisa, éramos obligados a utilizar técnicas agresivas y mutilantes de gran destrucción coronal, las que muchas veces demandaban tratamientos de conductos, cementación definitiva de núcleos colados para luego cementar coronas completas.
Los nuevos conceptos, técnicas y biomateriales que sobre adhesión se han venido desarrollando después de la década de los cincuenta han transformado la técnica de Carillas Estéticas en una excelente alternativa de restauración de una sonrisa, como un tratamiento conservador, de alta estética y tiempo clínico reducido.
Faunce & Faunce, en 1.975, propone una técnica, que consistía en la adaptación de una carilla de resina acrílica en un diente previamente preparado, con un desgaste aproximado de 0,5 mm. de esmalte. La carilla se fijaba previo acondicionamiento del substrato dentinario con resina compuesta fluidificada con adhesivos. Luego la Caulk- Dentsply, introdujo al mercado un sistema de carillas prefabricadas en resina acrílica con el nombre comercial de Mastique. Esta técnica a pesar de ser razonablemente satisfactoria, presentaba importantes inconvenientes de adaptación y adhesión, por lo que frecuénteme fallaba.
En 1.983, Horn desarrolla un método para confeccionar carillas laminadas cerámicas aplicadas sobre una lamina de platino. Estas carillas previamente acondicionadas con ácido hidro- fluorihidrico, se silanizaban para a continuación ser cementadas con cementos polimericos. Esta técnica se ha tornado cada vez más popular en el mundo entero con el surgimiento de los nuevos materiales que la tecnología de punta pone a nuestra disposición.
INDICACIONES
1. Pigmentaciones endogenas (Proceso endodontico) y pigmentaciones exógenas (fluorosis, tetraciclina)
2. Obturaciones deficientes e pigmentadas. (obturaciones grandes)
3. Hipoplasias
4. Manchas adamantinas
5. Anomalías de forma y tamaño
6. Mal posiciones (por tratamiento de endodoncia)
7. Fracturas
CONTRAINDICACIONES
1. Bruxismo
2. Dientes cortos
3. Erosiones gingivales grandes
4. Enfermedad periodontal
5. Pigmentación muy oscura
6. Poco esmalte bucal
7. Grandes restauraciones
8. Caries múltiples
9. Hábitos traumáticos
10. Higiene deficiente
CONSIDERACIONES.
1. Analizar la oclusión
2. Evaluar el esmalte
3. Controlar la vitalidad pulpar
4. Refuerzo endodontico
5. Analizar el periodonto
6. Controlar la profundidad del surco gingival
7. Limpieza
CLASIFICACION
1. De composite a mano alzada o técnica directa
2. De composite sobre modelo
3. De porcelana
TIPOS DE TECNICAS:
• Técnica Directa.
• Técnica Semi- indirecta.
• Técnica Indirecta.
COMPOSITE A MANO ALZADA O TÉCNICA DIRECTA
Este método de confección de carillas directas es en promedio el más utilizado. A pesar de requerir del odontólogo que la ejecuta una considerable habilidad, posee las siguientes ventajas y desventajas.
VENTAJAS
1. Requiere una única consulta
2. El profesional controla la forma y el color
3. La técnica mas económica
4. Ajustes posteriores más fáciles
5. Mayor facilidad en el enmascaramiento del diente
6. Se evitan las etapas de Laboratorio Dental
7. Preparaciones cavitarias generalmente mas conservadoras
DESVENTAJAS
1. Requiere de una gran habilidad manual y sentido estético y artístico por parte del operador.
2. Son menos resistentes que las carillas por técnica indirecta.
3. Menor estabilidad del color que en técnicas indirectas.
4. Mayor inversión en tiempo clínico por parte del operador.
CARILLAS INDIRECTAS EN RESINA COMPUESTA
VENTAJAS
1. Tiempo clínico menor.
2. Reparación más fácil que una carilla de cerámica.
3. Mayor facilidad y resultados de pulimento que en la técnica directa.
4. Costo más bajo que el de una carilla de cerómero y/o cerámica.
DESVENTAJAS
1. Resultado estético inferior al de las carillas cerámicas y los Cerómeros.
2. Menos resistentes que las carillas en cerómero o cerámica.
3. Costo mayor al de la técnica directa.
VENTAJAS DE LA TECNICA INDIRECTA CON RESPECTO A LA DIRECTA
1. Refiriéndonos a las Resinas Compuestas, la contracción de fotopolimerización se produce antes de colocar la restauración en su sitio, y dicha polimerización por el tratamiento de post-curado queda completa, los principales efectos de este fenómeno quedan mitigados.
2. Se elimina la formación de separaciones en la interfase diente - restauración.
3. Se consigue un mejor control de la adaptación marginal y del contorno .
4. En general, los resultados son mejores y puede esperarse una longevidad mayor de la restauración.
5. El grado de conversión será más alto, lo cual asegura excelentes propiedades.
CARILLA INDIRECTAS EN CEROMERO
VENTAJAS
1. Buena resistencia abrasiva
2. Mejor estabilidad del color
3. Gran resultado estético
4. Excelente resistencia flexural
DESVENTAJAS
1. Costo mas elevado que con resinas compuestas
2. Técnica de Laboratorio más compleja.
CARILLA INDIRECTAS EN CERAMICA
VENTAJAS
1. Excelente resistencia abrasiva
2. Respuesta gingival de mayor favorabilidad
3. Excelente estabilidad del color
4. Excelente resultado estético.
DESVENTAJAS
1. El costo mas elevado
2. Baja resistencia flexural.
3. Difícil de reparar
4. Técnica de cementación muy compleja
5. Muy frágiles antes de cementarlas
PROCEDIMIENTO O PROTOCOLO DE ALTA COMPLEJIDAD
1. Estudio del caso con encerado de diagnostico y fotografía intra y extraoral.
2. Confección de matrices de acetato.
3. Fabricación en boca de restauraciones temporales.
4. Evaluación morfológica estética y funcional de las restauraciones temporales por parte de operador y paciente.
5. Ajuste morfológico definitivo de restauraciones temporales
6. Confección de matrices de silicona y matrices de acetato.
7. Talla y pulimento de las preparaciones bajo el control de las matrices de silicona.
8. Impresiones definitivas.
9. Confección y/o adaptación de carillas temporales.
10. Confección de las carillas definitivas en el Laboratorio Dental.
11. Prueba y cementación definitiva de las carillas.
12. Control y pulimento de contornos y superficies.
13. Control clínico, fotografía, radiografía y modelos de control.
PREPARACION CAVITARIA
Antes de iniciar nuestras preparaciones, debemos tener encuenta los siguientes puntos por los cuales es indispensable llevar a cabo un protocolo muy exacto en nuestro accionar clínico.
1. Permite un adecuado contorno del diente, evitándose probables excesos en formas y contornos.
2. Facilita el asentamiento de la carilla en el momento de la cementación
3. Facilita márgenes de carilla más grueso, disminuyendo el índice de fracturas post-operatorias.
4. Posibilita un grosor adecuado de las carillas, lo que facilita el enmascaramiento de las manchas.
La profundidad de la preparación cavitaria depende de
1. Grado de cambios de color presentado por el diente.
2. Posición que el diente ocupa en la arcada.
3. Tamaño y forma del diente.
Iniciamos normalmente nuestras preparaciones después de un estudio previo con fotografía y encerado de diagnostico, donde vamos a establecer los cambios de color, morfológicos y de posición que deseamos realizar en el paciente y al mismo tiempo confeccionamos con la ayuda del mismo encerado de diagnostico matrices con masillas de silicona de adición con las cuales podemos controlar en gran medida el grosor de nuestras futuras restauraciones.
El primer paso se efectúa con una fresa redonda pequeñade diamante , con la cual se delimita la preparación en el área cervical, terminando en las áreas proximales, evitando siempre romper los puntos de contacto interproximal. Se aconseja la utilización de instrumental que proteja la gingiva y los dientes vecinos.
El próximo paso es la confección mediante las fresas especiales para preparación de carillas de canaletas vestibulares que nos servirán como referencia muy exacta de la profundidad de talla que deseamos conseguir; 0.4, 0.8 o 1.2 mm. En este momento contamos con cinco hiladas en esmalte, las que vamos a desgastar hasta la profundidad anteriormente mencionada con una fresa cilíndrica o tronco cónica de punta redondeada. Posteriormente el terminado de bordes marginales. En cuanto la terminación incisal de las preparaciones cavitarias para carillas estéticas indirectas puede ser de dos formas, a tope o con envolvimiento incisal que en el sentir de nuestra experiencia generalmente es el más adecuado, pero que generalmente se indica cuando:
1. El espesor incisal se encuentra muy frágil para soportar la carilla.
2. Cuando requerimos de 1.0 a 2.0 mm. De volumen de material restaurador incisal.
3. Cuando el esmalte incisal se encuentra estructuralmente comprometido.
4. Cuando el borde incisal se va ha someter a estrés funcional.
La preparaciones cavitarias para carillas estéticas indirectas deben cumplir con los siguientes puntos básicos:
1. El grosor de la carilla estética debe ser uniforme, para aumentar su resistencia, principalmente durante la contracción o dilatación que se produce normalmente por ciclaje térmico.
2. El grosor mínimo de una carilla estética es de 0.5 mm. ,para que tenga una buena resistencia.
3. La estructura dental de soporte debe ser resistente, saludable y libre de caries.
4. Las preparaciones deben terminar en chanfle para obtener carillas de grosores suficientes.
La porción interna de las preparaciones no deben contener ángulos vivos, que induzcan concentración de estrés que puedan generar fracturas en las carillas
• concentración de estrés que puedan generar fracturas en las carillas.
IMPRESIONES
Los mismos principios usados para prótesis fija se aplican en las impresiones de carillas estéticas indirectas. Por ser un trabajo delicado de alta precisión, una buena impresión es importante e imprescindible para conseguir los objetivos deseados, una carilla bien adaptada tiene menos probabilidades de fracturase.
Debido a la preservación de los puntos de contactos, normalmente indicado en nuestras preparaciones para carillas a menudo para el momento de la impresión debemos acudir a algún material con el cual bloqueemos el espacio conformado a nivel de las papilas interdentales para asi evitar que el material de impresión se trabe y desgarre posteriormente. El material de impresión de primera elección para estas técnicas de odontología estética es la silicona de adición o polivinilicas, por su gran estabilidad dimensional y su excelente recuperación elatica, por lo cual es posible obtener varios modelos de trabajo del mismo valor y tenor.
CARILLAS PROVISIONALES
• Carillas directas en resina compuesta
• Carillas indirectas con matriz de acetato
• Carillas indirectas prefabricadas
CEMENTACION DEFINITIVA
• Aislamiento total del campo operatorio
• Profilaxis
• Acondicionamiento de los tejidos dentales
• Acondicionamiento interno de las carillas
• Manipulación y aplicación de la resina cementante previamente seleccionada
• Retiro de excesos y fotopolimerizacion
• Control y pulimento final.

CONDUCTO RADICULAR EN "C"

CONDUCTO RADICULAR EN "C"

CONDUCTOS EN ¨C¨ UN ENIGMA EN ENDODONCIA
Luisa Pamela Gòmez Garcìa. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: pame_liush@hotmail.com
Tema expuesto el 04 de Julio del 2005.
Recibido y publicado el 21 de Julio del 2005

INTRODUCCIÓN.
El principal objetivo de la terapia endodóntica es promover la limpieza y conformación del conducto radicular, por medio de la preparación tanto química como mecánica, para posteriormente realizar la completa obturación del mismo. Algunos tratamientos fracasan aunque se sigan estos parámetros básicos. La principal causa de fracaso endodóntico es la filtración de fluidos perirradiculares hacia el conducto incompletamente obturado. Esto se debe a la presencia de conductos accesorios que no han sido tratados o que pasan inadvertidos, o por la presencia de algunas complejidades anatómicas como los conductos en forma de C. Estos conductos tienen una amplia variación de anastomosis, redes y comunicaciones irregulares, que pueden interferir en la completa obturación del conducto radicular. Por este motivo el endodoncista debe tener buen conocimiento acerca de la anatomía radicular para tener éxito en la terapia endodóntica. El propósito de este artículo es hacer una revisión bibliografica sobre los conductos en forma de ¨C¨ en molares que presentan el más alto índice de fracaso, para conocer sus características, clasificación, diagnóstico y plan de tratamiento.
1. DEFINICIÓN
Los conductos en forma de ¨C¨ son una anomalía radicular que se presenta en molares mandibulares, con un 35% de aparición. Estos molares se parecen al molar normal cuando se examinan en la radiografía preoperatoria. Sin embargo, cuando se realiza la preparación de la cavidad de acceso y se examina desde la superficie oclusal no se pueden diferenciar cada uno de los orificios de los conductos, sino que se observa una depresión con forma de ¨C¨ en el piso de la cámara. Si se introduce una lima en el conducto mesial y otra en el distal, la radiografía muestra que ambas limas están en el mismo conducto. Esta configuración en ¨C¨ indica la existencia de una hendidura continua entre todos los conductos, con una curvatura desde el plano mesolingual hasta el vestibular, y alrededor del plano vestibular en sentido distolingual.
2. INCIDENCIA
Los conductos en forma de ¨C¨ aparecen sobre todo en los segundos molares inferiores, aunque también se han reportado casos en primeros molares inferiores, premolares o molares superiores.
Los conductos en forma de ¨C¨ que aparecen con mayor frecuencia en los molares mandibulares tienen conductos mesocentrales o múltiples conductos en la raíz mesial. Se han reportado en la literatura una incidencia del 2 al 8 %. Los conductos pueden ser independientes, fusionados, con un foramen propio o unido al conducto principal. Un estudio mostró cuatro conductos mesiales en un 3.3%, con un foramen presente en un 30%, dos forámenes en un 60% y 3 forámenes en un 6.7%.

Un reporte de caso de un paciente con tratamientos de conductos en el segundo molar mandibular con dolor persistente, sensibilidad a la percusión y a la palpación y sin movilidad aparente. Radiográficamente se observaban lesiones periapicales que persistían después de dos años de realizado el tratamiento endodóntico. Al realizar una exploración minuciosa entre los conductos se encontró un conducto meso-central equidistante entre el conducto mesolingual y el mesovestibular. El conducto mesolingual y el central se encontraba separados pero terminaban en el mismo forámen.
Para tener éxito en el tratamiento de molares mandibulares, es importante buscar siempre la presencia de conductos accesorios. El buen conocimiento de la morfología radicular, el crear un buen acceso a la cámara pulpar, trabajar con excelente visibilidad y con suficiente tiempo durante la cita odontológica, puede ayudar al éxito de la terapia endodóntica.
3. MORFOLOGÍA RADICULAR DE MOLARES INFERIORES CON CONDUCTOS EN FORMA DE ¨C¨
Los molares mandibulares son los dientes posiblemente más tratados de los dientes posteriores. Se ha estudiado que la morfología de los dientes cambian con el transcurso de los años. Con la edad, el depósito de dentina secundaria resulta en la formación de estructuras que seguramente dan origen a la diferenciación del sistema de conductos radiculares resultando en el desarrollo de canales separados o transversalmente unidos. La diferenciación de un conducto simple en un conducto complejo ocurre comúnmente en raíces que son comprimidas o que presenten surcos externos de desarrollo. Otra configuración radicular en molares con conductos en forma de ¨C¨ se pueden representar por fusión vestibular o lingual de la raíz en las zonas mesial o distal.
4. CLASIFICACIÓN
Existen tres criterios de evaluación para describir la morfología de los segundos molares como son:
I Categoría: conductos en C Completa. Conductos completos sin ninguna separación.
II Categoría: conductos en semicolon o Punto y Coma. Conductos en forma de C en los cuales existe dentina separando el conducto D del V o L.
5. METODOS DE ESTUDIO
Los estudios para determinar las característica anatómicas de las formas de ¨C¨ en los conductos mandibulares varían desde métodos de clarificación o decoloración inyectados con tintes in Vitro, toma de radiografías en diferentes angulaciones (vestíbulolingual o mesodistal), visualización macro y microscópica, hasta el uso mas reciente de resonancia magnética, que reproduce tridimensionalmente en computador el sistema de conductos sin destruir la anatomía interna. Todo con el fin de entender la anatomía impredecible del conducto en forma de ¨C¨.
6. DIAGNOSTICO
El diagnóstico acertado de los conductos en forma de ¨C¨ se debe realizar tanto clínica como radiográficamente. Clínicamente se debe evaluar la anatomía del piso cameral, la presencia de sangrado e incluso la sintomatología por parte del paciente al encontrar orificios radiculares separados.
Radiográficamente la detección de la fusión radicular es muy compleja. Para reconocer un canal en forma de ¨C¨, los instrumentos deben estar centrados ya que aparentemente se presentan en la furca, confundiéndolo con una perforación de esta estructura.
En un estudio realizado para verificar la eficacia de la radiografía periapical en el diagnóstico de los conductos en forma de ¨C¨, concluyeron que es mínimo el porcentaje de reconocimiento de estos conductos. Es acertado decir que el diagnóstico de un conducto en forma de ¨C¨ no se puede realizar solamente con una radiografía. Este debe realizarse con la interpretación simultánea de la radiografía preoperatoria, la longitud de trabajo y clínicamente con el reconocimiento del piso de la cámara pulpar.
La anatomía cameral de un conducto en forma de ¨C¨ corresponde a la morfología radicular del mismo.
7. PRONOSTICO
Para el pronóstico de los conductos en forma de ¨C¨ es importante tener en cuenta que se deben cumplir el principio fundamental de la endodoncia que es lograr un selle adecuado de los conductos radiculares. Para cumplir con este objetivo se debe realizar una correcta preparación biomecánica que conlleva a una adecuada obturación. En este caso será de mal pronóstico por las variaciones anatómicas que impiden la limpieza total del conducto. Sin embargo, un conocimiento previo de esta anomalía, un adecuado aislamiento del campo operatorio, una buena instrumentación y abundante irrigación, con una longitud de trabajo que respete los tejidos periapicales y una restauración definitiva adecuada pueden ser factores de éxito en el tratamiento de estos molares.
8. TRATAMIENTO
Una vez reconconocidos los conductos en forma de ¨C¨, es todo un desafío la instrumentación y obturación de estos conductos por su morfología aberrante. Estos conductos cambian su configuración a lo largo de la longitud radicular, pueden ser continuos o únicamente presentar esta forma en el tercio apical, haciendo la preparación aún más difícil. Es importante evitar la sobreinstrumentación de estos conductos ya que existe una mínima cantidad de dentina entre la superficie externa de la raíz y el sistema del conducto en estos dientes.
Una alternativa para la limpieza de estos conductos en forma de ¨C¨ es una técnica con Ultrasonido. Estudios demuestran que el ultrasonido incrementa la remoción del tejido necrótico en las áreas inaccesibles del sistema de conductos. (16) Por otro lado, algunos estudios demostraron que no existe diferencia entre el ultrasonido y una adecuada técnica step-back manual. Sin embargo el uso de abundante irrigación con NaOCL al 5.25% es necesaria par remover al máximo el tejido necrótico y detener el sangrado contribuyendo así a la total limpieza de los conductos en forma de ¨C¨.
La obturación de estos conductos en forma de ¨C¨, revelan una falta de condensación adecuada, a pesar de la penetración en profundidad de los espaciadores y del gran número de conos accesorio. Esto se debe a que ninguno de los conductos es realmente ancho y el material de obturación ocupa una gran cantidad de espacios. Para la condensación lateral en frío la utilización de espaciadores de níquel-titanio podrían adecuar la compactación a la forma irregular del conducto. Sin embargo, la mejor alternativa es la obturación con técnicas de gutapercha termoplastificada que puede copiar la anatomía intraconducto.
9. REHABILITACION
La restauración de estos molares mandibulares puede verse comprometida ya que el grosor de dentina entre la superficie externa de la raíz y la interna del sistema de conductos es muy delgado. En estudios histológicos se observo menos de 1 mm de dentina separando el conducto de la superficie externa de la raíz. Por tal motivo se debe utilizar siempre reconstructor de muñones que debilitarán en menor porcentaje la estructura dental. En última instancia si es necesario utilizar un poste para la restauración final, se recomiendan los postes prefabricados para evitar el riesgo de perforaciones.

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