Blogia

Internado Rural U.I.G.V * Sede: Hosp. de la Solidaridad-Comas. Innovando la Enseñanza*

URGENCIAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES ADULTOS

URGENCIAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES ADULTOS

Rocìo Alejandra Jurado Ricce. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: chio2802@hotmail.com
Tema expuesto el 11 de Mayo 2005.
Recibido el 28 de Mayo, Publicado el 01 de Junio del 2005.

INTRODUCCIÓN
En cualquier tratamiento que se realice ya sea de emergencia o un tratamiento de rutina, lo primero y mas importante es establecer un Diagnòstico correcto para poder realizar un tratamiento adecuado, y en corto tiempo en el caso de un tratamiento de urgencia.
Generalmente las urgencias odontológicas son por DOLOR . Es por esto que es muy posible que los paciente se presenten en situaciones criticas de angustia, depresión, stress o decaimiento general que induzcan al odontólogo a cometer errores e inclusive realizar urgencias innecesarias o tratamientos que no están tipificados como urgencias.
Se consideran emergencias solo aquellos casos de DOLOR, EDEMA, HEMORRAGIA, O TRAUMATISMOS y no aquellos casos, donde el paciente, por estética, por descuido u otras razones, simulan tales urgencias.

DOLOR
DOLOR PULPAR

Es el más frecuente de todos los de la cavidad oral. Puede ser debido a: pulpitis aguda o crónica de etiología infecciosa (caries, traumatismo), periodontitis, abscesos, pericoronaritis (el dolor se origina por compresión e inflamación gingival debido a la erupción incompleta de los cordales o muelas del juicio) a lo que se suma infección. El dolor facial de origen dental hay que distinguirlo del dolor provocado por sinusitis maxilar, litiasis del conducto de Stenon, disfunción de la articulación temporomandibular, neuralgia del trigémino, herpes zóster, otalgia o irradiación a la mandíbula del dolor coronario.

Si el dolor es intenso, de muy corta duración, provocado por azúcares, ácidos y aire frío, que desaparece al ceder la irritación, es indicativo de hipersensibilidad dentaria.
Si el dolor es espontáneo, o provocado por ácidos y azúcares, pero de larga duración y ocasionalmente pulsátil, que se incrementa con bebidas frías o calientes, con los cambios posturales y que se irradia a órbita u oído, según estén afectados los molares superiores o inferiores, es indicativo de pulpitis serosa aguda.
Episodios de dolor agudo alternando con períodos prácticamente asintomáticos es indicativo de pulpitis crónica.
La propuesta terapéutica sería con analgésicos, antibióticos como tratamiento empírico de la infección, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides orales si el proceso inflamatorio es muy intenso.

ALVEOLITIS
La alveolítis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada de forma superficial; es de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la extracción). Schwartz la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse se desintegra.
La clasificación de las alveolítis difiere según los autores. Se agrupa generalmente en:
• Alveolitis seca: alvéolo abierto sin coágulo y con paredes óseas totalmente desnudas. El dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se exacerba con la masticación y que impide en la mayoría de los casos la actividad normal del paciente, especialmente el sueño.
• Alveolitis húmeda o supurada: inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo; se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por reacciones a cuerpos extraños en el interior del alvéolo después de haberse realizado la extracción dentaria. El dolor es menos intenso, espontáneo y sobre todo provocado.
Diagnóstico
Se realiza mediante el interrogatorio y el examen clínico y se confirma al pasar una cureta dentro del alvéolo seco y encontrar hueso desnudo con gran sensibilidad, coágulo necrótico, que al ser irrigado y desplazado, muestra las paredes desnudas e hipersensibles.
Tratamiento:
Si la alveolitis no se trata remite en 15 a 20 días. Sin embargo, con un adecuado tratamiento médico-quirúrgico disminuye notablemente el intervalo de curación.
La terapéutica deberá estar encaminada a:
• Eliminar la sintomatología dolorosa.
• Promover la curación de la herida alveolar.
Para el tratamiento, algunos cirujanos utilizan irrigación, anestesia local, curetaje del alvéolo para inducir la formación de otro coágulo, curas locales intraalveolares de sustancias antibióticas, anestésicas, analgésicas o antiinflamatorias para el tratamiento del dolor, que se sustituyen cada 2 a 3 días con una nueva colocación del material en el alvéolo, pero la posibilidad de reacción a un cuerpo extraño ha hecho que tales prácticas caigan en desuso. Además puede indicarse farmacoterapia con antibióticos, analgésicos poderosos y antihistamínicos, de acuerdo con el criterio del profesional.
Algunos autores contraindican el legrado del alvéolo porque puede retardar la cicatrización y diseminar la infección.
Existe multitud de fórmulas y pastas para el tratamiento de las alveolitis, la mayoría llevan eugenol y glicerina asociada con antibióticos, xilocaína o corticoides. Pueden emplearse también preparados magistrales como el bálsamo del Perú y productos comerciales como el "alvogil".

PERICORONARITIS
Es común durante la salida del tercer molar, pero puede aparecer en cualquier pieza dentaria .
El dolor puede ser localizado o irradiado al oído, garganta o cuello.

TRAUMATISMOS
Existen varias clasificaciones para los traumatismos de acuerdo con el impacto o daño que ocasionan sobre el diente, tejidos blandos de la boca, de la cara o el cráneo.
Los golpes sobre la cara pueden producir inclusive fracturas y desplazamiento de los maxilares. Esto debe ser remitido al cirujano máxilo facial para el tratamiento de emergencia.
Sin embargo, existe una clasificación que agrupa una serie de lesiones traumáticas que están al alcance del odontólogo general. La clasificación de Ellis y de la Organización Mundial de la Salud, describe, de lo mas sencillo a lo mas complejo, las lesiones que el odontólogo puede diagnosticar y tratar en su actividad diaria.

Clase I
Diente traumatizado. Corona y raíz intactas.
A. La pulpa puede desvitalizarse.
B. Puede originarse resorciones internas.
C. Puede originarse resorciones externas.
D. El conducto puede calcificarse.
Tratamiento
Alisado del borde del esmalte fracturado.
Observación.

Clase II
Fractura coronaria sin exposición pulpar.
Tratamiento
Evaluación.
Recontrucción de la zona del diente fracturado.

Clase III
Fractura coronaria con exposición pulpar.
Tratamiento
En personas adultas se realiza el tratamiento del conducto para luego realizar la restauraciòn definitiva.

Clase IV
Fractura coronaria que se extiende subgingivalmente.
Tratamiento
Depende del nivel de la fractura y su relación con la cresta ósea.

Clase V
Fractura radicular con perdida de estructura coronaria o sin ella.
División 1 . Fracturas horizontales .
División 2 . Fracturas verticales.

HEMORRAGIA
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso.

La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación. El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación .Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.

La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario: que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre 150.000 a 500.000 x mm3.

Tiempo de sangría: permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min.

Retracción del coagulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.

Tiempo de Coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min.

TPT: Mide la vía intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5" con respecto al testigo; de lo contrario seria patológico.

TP: Mide la vía extrínseca y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al testigo; de lo contrario será patológico.

TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina. y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.

Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400mgs.
====> Si deseas comentar sobre èste artìculo, haz click en COMENTAR. "

¿Y esta publicidad? Puedes eliminarla si quieres.

Actividades Cientìficas Internos Hosp. de la Solid. Comas

Actividades Cientìficas Internos Hosp. de la Solid. Comas

TEMAS DE EXPOSICIÒN:
El Resumen de cada una de èstas exposiciones serà Publicada en èsta pàgina web

MAYO 2005
Miércoles 11 de Mayo
Tema: Urgencias Odontológicas en Pacientes Adultos.
Expositor: Rocìo Alejandra Jurado Ricce
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

Viernes 20 de Mayo
Tema: Urgencias Odontològicas en Paciente Niño
Expositor: Luisa Pamela Gòmez Garcìa
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

Sábado 28 de Mayo
Tema: Endodoncia – Técnicas Modernas.
Expositor: Miguel Salas Chilo.
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

JUNIO 2005
Miércoles 1 de Junio
Tema: Tratamiento de las Enfermedades Periodontales.
Expositor: Milagro Julia Pineda Toledo.
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

Viernes 10 de Junio
Tema: Endopostes. Reconstrucción de Muñones Libres de Metal.
Demostración Clìnica.
Expositor: Dr. Johnny Flores Saldaña.
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

Sábado 18 de Junio
Tema: Tipos de Colgajo en Periodoncia.
Técnicas- Abordaje.
Expositor: Mariella Elizaberth Montenegro Escalòn.
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

Miércoles 22 de Junio
Tema: Endodoncia –Tratamiento de Conductos Aberrantes.
Expositor: Luisa Pamela Gòmez Garcìa.
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

JULIO 2005
Viernes 1 de Julio
Tema : Evolución de Dispositivos Localizadores de Ápice Dentario.
Expositor: Dr. Johnny flores Saldaña
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Sábado 9 de Julio
Tema: Hombros en Prótesis Fija – Indicaciones.
Técnica de Retracción Gingival.
Expositor: Rocìo Alejandra Jurado Ricce.
Lugar y hora: H.S. Odontología 2 12:00 M

Miércoles 13 de Julio
Tema : Carillas Dentales – Tècnicas.
Expositor: Ramilia Cossio Palacios.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Viernes 22 de Julio
Tema : Manejo Odontológico de Pacientes con Enfermedades Sistémicas.
Expositor: Mariella Elizaberth Montenegro Escalòn.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Miércoles 27 de Julio
Tema : Blanqueamiento Dental – Técnicas
Expositor: Milagro Julia Pineda Toledo.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

AGOSTO 2005
Miércoles 3 de Agosto
Tema : Ortodoncia Fija Lingual
Expositor: Miguel Salas Chilo.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Viernes 12 de Agosto
Tema : Inductores Biològicos de Dentina.
Expositor: Ramilia Cossio Palacios.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Sábado 20 de Agosto
Tema : Complicaciones de la Anestesia en Odontología.
Expositor: Luisa Pamela Gòmez Garcìa.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Miércoles 24 de Agosto
Tema: Mesa Quirúrgica en Odontología – Protocolo.
Expositor: Milagro Julia Pineda Toledo.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

SETIEMBRE 2005
Viernes 2 de Setiembre
Tema: Diseño de Prótesis Parcial Removible.
Expositor: Ramilia Cossio Palacios.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Sábado 10 de Setiembre
Tema: Manejo de Hemorragias Post-extracciones Dentales
Cómo Prevenirlas.
Expositor: Rocìo Alejandra Jurado Ricce.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Miércoles 14 de Setiembre
Tema: Clonación de dientes – últimos avances
Expositor: Miguel Salas Chilo.
Lugar y hora : H.S. Odontología 2 12:00 M

Viernes 23 de Setiembre
Tema: Consultorio Dental – Como lograr Exito.
Expositor: Mariella Elizaberth Montenegro Escalòn
Lugar y hora : H.S Odontología 2 12:00 M.
*****************************************

Internado Rural Internacional

Internado Rural Internacional

Se comunica a los internos de Estomatologìa de la U.I.G.V. que deseen realizar el Internado Rural Internacional (3 meses)que estan abiertas las inscripciones de pre-selecciòn en la Oficina de Internado. Hablar con el Dr. Rubèn Campos Ardiles.
El dìa 27 de Mayo a las 3:00 PM habrà charla de informaciòn al respecto.
Los paises elegibles son:
* Francia.
* Panamà.
Pronto USA.

¿Y esta publicidad? Puedes eliminarla si quieres.

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA.
(Se aconseja al Alumno de endodoncia consultar libros especializados en anestesia local para odontología y los apuntes de la materia Anestesia que ya debe haber cursado, para reafirmar los conocimientos de farmacología, vías de administración, dosis, instrumental y técnicas convencionales de la Anestesia local.)
Soluciones anestésicas. Acción

Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores.
Los anestésicos locales inyectables empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se los combina con ácido clorhídrico para formar clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida.
Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales existen en dos formas: una molécula no cargada (RN) y en catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto anestésico específico. El pK es el valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes ionizados.

Constantes de disociación (pK) de los anestésicos locales
Agente pK Tiempo aproximado para la iniciación de la acción (min.)

Mepivacaína 7.6 2 a 4
Lidocaína 7.9 2 a 4
Prilocaína 7.9 2 a 4
Procaína 9.1 14 a 18

El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte por las alteraciones en los tejidos periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo, por debajo de los valores normales. El pus tiene un pH de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica. Desafortunadamente los cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se halla en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del nervio donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y catión. Hay menos cationes presentes, con gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta.

Características de fijación a proteínas y duración de la acción.
Agente Fijación a proteínas aprox. Duración aprox de la acción (min.)

Procaína 5 60 a 90
Prilocaína 55 100 a 240
Lidocaína 65 90 a 200
Mepivacaína 75 120 a 240

Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar mayor volumen del anestésico en la región. Se liberarán así más moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa y mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor.
Aunque este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones anestésicas en áreas infectadas es indeseable debido a la posibilidad de propagar la infección a zonas previamente no contaminadas. El depósito de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que produzca el objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá condiciones normales de los tejidos.

Resumen de los factores que afectan la acción de la anestesia local

FACTOR ACCIÓN AFECTADA DESCRIPCIÓN

pK Iniciación pK más bajo = más rápida iniciación de la acción

Liposolubilidad Potencia anestésica Aumento en liposolubilidad = aumento de la potencia

Ligadura a proteínas Duración Aumento a ligadura proteica que los cationes anestésicos

Difusión en tejidos
no nerviosos Comienzo Aumento de la difusibilidad = disminución de iniciación

Actividad
vasodilatadora Potencia y duración A mayor actividad vasodilatadora =
mayor aflujo sanguíneo a la región, rápida eliminación de las moléculas de anestésico del lugar de la inyección y con ello decrecen la potencia anestésica y la duración de los efectos

ANESTESIA TÓPICA.
La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos tercios de los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad. El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga efecto.


ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA
La anestesia por infiltración es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico. Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más anestesia que para una extracción dental.
La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la mayor parte de los casos de la terapia endodóntica, aunque en ocasiones se utiliza como refuerzo.
A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia completa, puede ser necesario colocar una inyección subperióstica, insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del periostio y depositando lentamente 0.5 ml de solución.

BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN)
Técnicas para Dientes superiores:
• Esfenopalatina
• Palatina mayor
• Alveolar posterosuperior
• Infraorbitaria
Técnicas para dientes inferiores:
• Mentoniana
• Dentario inferior
Debido a lo denso de la pared alveolar vestibular, la anestesia por infiltración no es efectiva por sí sola en los dientes mandibulares particularmente en molares y premolares. En tales casos, es necesario el bloqueo regional o de conducción de los nervios dentario inferior, bucal mayor y lingual.
Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior (4):
• Técnica de la vía indirecta.
Descrita por Braun en 1905:
1. Reconocimiento del punto de punción:
Con el dedo índice de la mano izquierda se investigan los elementos anatómicos siguientes:
a. Borde anterior de la rama ascendente, se localiza con el dedo índice la parte más cóncava de éste
b. Se traza una línea recta de adelante hacia atrás localizada a 1 cm por encima del plano oclusal
c. La convergencia de ambos puntos, representa el punto de punción.
2. La jeringa se coloca paralela a las caras oclusales de los molares homolaterales. Se realiza la punción perforando la mucosa y el músculo buccinador; se choca con la línea oblicua interna
3. Para salvar el obstáculo de la línea oblicua interna, se gira la jeringa hacia fuera, es decir hacia la comisura bucal homolateral y se profundiza unos 2 mm
4. Sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringa hacia el lado opuesto llegando hasta la altura de los premolares, ahora se introduce la aguja hasta tocar hueso que sería la espina de Spix, en cuyo lugar se deposita la solución anestésica.
• Técnica directa clásica
Descrita por Levitt en 1924 y popularizada por Lindsay:
1. Las referencias anatómicas son exactamente las mismas que para la técnica indirecta.
2. Conocido el punto de punción, el cuerpo de la jeringa se coloca sobre los premolares del lado opuesto por anestesiar y se introduce la aguja hasta tocar hueso, se retira 1 mm., se aspira y se inyecta lentamente el resto del líquido anestésico.
• Técnica de Akinosi a boca cerrada
En 1940 Akinosi recomendó el bloqueo regional mandibular con la boca cerrada. Esta técnica fue propugnada también por Berg en 1940, por Mayer en 1956 y recreada en 1960 por Varizani.
1. La técnica consiste en palpar con el dedo índice izquierdo el borde anterior de la rama ascendente. En el punto más alto accesible permanece fija la yema del dedo.
2. En este lugar se realiza la punción y se hace avanzar la aguja a lo largo de la cara interna de la rama ascedente, calculando que la punta de la aguja se localice en el centro de la rama ascendente, y se deposita el anestésico bloqueando así los nervios dentario inferior, bucal y lingual.
3. Tanto Akinosi como Varizani mencionan que la dirección de la aguja será paralela a los márgenes gingivales de los molares superiores.
• Técnica de Gow-Gates
Descrita por George Gow-Gates en 1973, esta técnica tiene diferencias con las técnicas anteriores:
1. El area a la que tiene que llegar la aguja es la cara anteriointerna del cuello del cóndilo, debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo. En esta técnica el punto de la inyección se sitúa en sentido craneal con relación al convencionalmente utilizado en el agujero dentario inferior.
2. La técnica emplea referencias extraorales que son una línea recta que se traza desde el surco intertraguiano a la comisura bucal y la colocación del capuchón de la aguja en el conducto auditivo externo.
• Técnica de Tiol
Descrita por Agustín Tiol Morales en múltiples conferencias desde 1995 y publicada en 2001.
1. La Guía Tiol es una barra plana fabricada en aluminio, con varios dobleces que facilitan su adaptación a los tejidos y permiten sostenerla con la mano del operador.
2. Presenta una ranura en el extremo de trabajo que hace contacto con la parte cóncava del ligamento. En dicha ranura se introducirá la aguja una vez colocada la guía correctamente.
3. Esta técnica se basa en la localización de los puntos de referencia, básicamente el ligamento pterigomandibular.
4. Los puntos de referencia, sólo en tejidos blandos:
a. Parte más posterior del ligamento pterigomandibular
b. Mucosa retromolar superior
c. Comisura labial contralateral

El autor de estas "Notas de Endodoncia" recomienda la utilización del localizador del dentario inferior con la guía de Tiol, debido a que tanto el porcentaje de exitos es mayor, la comodidad del paciente mejora percibiendo una punción menos dolorosa y de que es fácil de comprender y de ejecutar.

MOTIVOS DE FRACASO DE LA ANESTESIA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR.
Si ha transcurrido un tiempo prudente, entre 10 y 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia, estaremos ante un fracaso anestésico. Debe intentarse entonces una nueva inyección, estudiando las posibles causas del fracaso:
1. Dirección errónea y desviaciones de la aguja
2. Dosis insuficiente
3. Inervación agregada o aberrante
4. Proceso infeccioso
5. Demasiado inferior, por lo que no se obtiene la anestesia adecuada
6. Demasiado anterior en cuyo caso la anestesia es incompleta y se insensibiliza solamente el territorio correspondiente al nervio lingual.
7. Demasiado posterior, el fracaso es seguro y, además, se corre el riesgo de lesionar los vasos. De esto se infiere la necesidad de aspirar siempre antes de inyectar y bloquear al nervio facial
8. Demasiado interna, alta y posterior, con lo que la inyección llegará infructuosamente al espacio parafaríngeo
9. La punción y descarga de líquido en las masas musculares vecinas: pterigoideo interno y constrictor superior de la faringe, además de impedir la difusión necesaria para llegar hasta el nervio, son causa de dolores y trismus postoperatorios
10. La profundidad entre la superficie de la mucosa y la fosa pterigomandibular varía entre 12 y 19 mm., en consecuencia, para conseguir la anestesia nunca debe sobrepasarse los 20 mm en la técnica directa clásica, pero nunca menos de 10 mm
11. Nervio dentario inferior bífido
12. Inervación contralateral
13. Hematoma por punción de la arteria dentaria inferior, lo que provoca que el anestésico se diluya en la sangre
14. Alteraciones anatómicas, particularmente cuando el nervio dentario entra a la rama a un nivel más alto de lo esperado
15. Inyección intravascular.

TÉCNICAS DE REFUERZO O SUPLEMENTARIAS EN ENDODONCIA
Lograr una anestesia local exitosa es un reto continuo para el dentista. Las técnica de refuerzo y su instrumental son frecuentemente ofrecidos en el mercado como una panacea pero también tienen sus inconvenientes y complicaciones, por lo que es necesario conocerlas profundamente.
La ineficiencia en la anestesia local en áreas de inflamación puede ser el resultado de un aumento en la actividad nerviosa periférica o una disminución del pH de los tejidos inflamados que permite que solo unas cuantas moléculas de anestésico alcancen el nervio y por tanto se evita la anestesia total. Por tanto las técnicas suplementarias tienen un lugar en la práctica de la endodoncia.

ANESTESIA INTRAPULPAR
Esta inyección directa solo puede administrarse si existe una exposición pulpar lo suficientemente grande para que penetre la aguja, pero lo suficientemente pequeña para que la solución no regrese sin penetrar a la pulpa. Este problema en comunicaciones grandes puede remediarse introduciendo la aguja hasta que llene el lumen del conducto totalmente, siendo necesario en ocasiones doblar la propia aguja para penetrar a los conductos. Una o dos gotas de solución anestésica depositadas rápidamente en la pulpa resultan en una anestesia inmediata y efectiva. Birchfield y Rosenberg encontraron que no era importante si se utilizaba anestesia o suero salino estéril para la anestesia intrapulpar siempre y cuando la solución se introdujera bajo presión en la pulpa.

INYECCIÓN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL (INYECCIÓN INTRALIGAMENTARIA)
La inyección intraligamentaria es utilizada para aumentar la anestesia dental incompleta. Está considerada una inyección intraósea, debido a la distribución del agente anestésico en los espacios medulares adyacentes al ligamento periodontal. En algunos pacientes causa una disminución transitoria en la presión sanguínea y aumento en el ritmo cardiaco. Estos cambios cardiovasculares se manifiestan clínicamente como palpitaciones y ansiedad. Esta inyección no es recomendable para pacientes con padecimientos cardiovasculares.
El objetivo de esta inyección es anestesiar el ligamento periodontal del diente y conjuntamente bloquear los nervios pulpares. El daño al ligamento periodontal es mínimo confinado ordinariamente al área de la cresta donde la aguja penetra.
Se han desarrollado jeringas especiales para la inyección intraligamentaria (N-Tralig, Peripress, Ligamaject), que se fabrican para depositar un volumen predeterminado de solución (0.14 a 0.22 ml) con un esfuerzo mínimo y sin el peligro de romper los cartuchos de vidrio. La aguja calibre 30 o 27 corta se inserta bajo presión positiva tan profundo como sea posible a lo largo de la raíz del diente con el bisel hacia el hueso. En los dientes posteriores es posible doblar la aguja para colocar la solución mesial y distalmente. La anestesia es inmediata y el efecto dura en promedio 27 minutos usando lidocaína con epinefrina. Lidocaína sin epinefrina dura en promedio un minuto.
La ventaja de anestesiar un sólo diente con esta técnica la hace muy valiosa en el diagnóstico en casos de dolor difuso de origen desconocido.


INYECCIÓN INTRASEPTAL
Aunque se emplea más que la intraósea, su proporción de éxitos no es tan alta. La aguja debe ser avanzada con firmeza en la cortical ósea en el hueso intraseptal hacia distal del diente por anestesiar. Puede haber una considerable resistencia al avance del émbolo. La facilidad de administración significa por lo general que la aguja está situada en tejidos blandos y no en hueso. Debe descargarse suficiente solución para alcanzar las fibras periodontales (se recomiendan aproximadamente 0.3 a 0.5 ml)


INYECCIÓN INTRAÓSEA
Aunque se emplea rara vez, la inyección intraósea puede ser muy efectiva. Para aplicar correctamente una inyección intraósea, el odontólogo debe anestesiar los tejidos blandos y el hueso por sobre el ápice del diente por infiltración local. Se hace una incisión hasta el periostio. Por medio de una fresa redonda pequeña se abre un orificio a través de la densa cortical ósea hasta la esponjosa. Entonces se deposita aproximadamente 1 ml. de solución anestésica con una aguja calibre 25 a través de la apertura.
Su continuado uso ha resultado en una serie de equipos o kits (Hypo, Stabident, X-Tip) que facilitan la técnica haciendo innecesaria la incisión tradicional. Las diferentes técnica varían pero en general incluyen la anestesia por infiltración del área, la colocación de una guía para la trepanación de la cortical llegando al hueso esponjoso y la introducción del orificio de la aguja, ya sea con la misma guía utilizada o de una especial.
Si el paciente tiene una encía insertada muy angosta en el sitio elegido para la inyección intraósea o si tiene padecimientos periodontales severos, estará contraindicada.
OTRAS TÉCNICAS
Sistemas para la administración controlada por computadora
The Wand es una bomba controlada por computadora ideada a partir de aquellas para la administración intravenosa de los anestésicos generales. Puede administrar un volumen constante de anestésico a una presión constante, lo que se reporta como un sistema que produce un menor dolor al anestésico. Otras ventajas que se aducen incluyen una sensitividad táctil mayor y una técnica menos intrusiva. Sus desventajas relativas son el alto costo y la velocidad de la inyección (en su menor velocidad, se requieren cuatro minutos para introducir un cartucho)
Sistemas de inyección sin aguja
Descritos desde 1866, los sistemas sin aguja fueron diseñados originalmente para inmunizaciones masivas. Los diseños modernos han sido aprobados para la administración intramuscular y subcutánea de medicamentos como la vacuna para hepatitis B y la insulina.
Los aparatos de inyección por impulsión de un jet de anestésico como el Syrijet Mark II están en el mercado dental. Se reporta una aceptación por los adultos mayor que en niños seguramente debido al sonido de disparo que produce. Su inclusión en la práctica de la endodoncia tiene lugar para la colocación de las grapas del dique de hule, incisiones de drenaje o previo a la infiltración con aguja.
Las ventajas de este sistema son la iniciación rápida de la anestesia, la falta de sensibilidad tópica de los tejidos, el control de la cantidad del anestésico administrado, la ausencia de daño por la aguja, ausencia de inyección intravascular y aceptación de los pacientes con fobia a las agujas. Por otro lado las desventajas incluyen el costo, el susto por el ruido violento, y senstasión de presión, así como la intrusión a la intimidad del paciente, la posibilidad de hematomas pequeños, y la dudosa capacidad de anestesia pulpar.


Bibliografía de la sección Anestesia Local en Endodoncia:
Beer, R., Baumann, M., Kim, S. ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000
Cohen, S., Burns, R. ENDODONCIA. LOS CAMINOS DE LA PULPA. 4ª ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1988.
Ingle, J. I., Taintor, J.F. ENDODONCIA. 3a edición. Nueva Editorial Interamericana. México 1988
(4) Tiol Morales, Agustín y cols. TÉCNICA INNOVADORA PARA EL BLOQUEO REGIONAL MANDIBULAR CON EL USO DE UNA GUÍA METÁLICA. Práctica Odontológica, 6-2001; 22: 7-14, México.
(5) Wong, Jason K., ADJUNCTS TO LOCAL ANESTHESIA: SEPARATING FACT FROM FICTION. Journal of the Canadian Dental Association. 2001; 67:391-7





AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO
El uso del dique de hule es obligado, indispensable e inexcusable en la práctica endodóntica. El acto que consume mayor cantidad de tiempo en relación con el dique de hule es el tiempo necesario para convencer al Cirujano Dentista de la importancia de su uso.
Ventajas del dique de hule (denominado también dique de goma):
Las múltiples ventajas del dique de hule pueden ser resumidas en tres grandes grupos:
1. Seguridad
a. control de los tejidos blandos y su protección de daños potenciales
b. prevención de que algunos objetos puedan ser inhalados o deglutidos
c. barrera de químicos corrosivos como los usados en el blanqueamiento o como los irrigantes
d. barrera física entre el operador y los líquidos orales.
2. Control de la humedad
a. barrera física de la humedad
b. control de la lengua y carrillos
c. prevención de la deglución con boca cerrada
3. Manejo del paciente
a. se evita la necesidad del paciente a enjuagarse continuamente
b. se mejora el acceso y la visión del area de trabajo
c. retracción gingival y control de la hemorragia gingival
d. reducción del tiempo de trabajo
e. provee un campo de trabajo limpio para el trabajo endodóntico.

VALORES EN LA COLOCACIÓN DEL DIQUE DE HULE.

Efectividad. El aislamiento será a prueba de filtraciones puesto que es lo único que asegura un campo operatorio aséptico
Seguridad. Los tejidos del paciente permanecerán sanos antes, durante y después de la colocación del dique de hule.
Comodidad. El paciente no ha de experimentar molestias significativas Ni en cuanto a respiración, contacto con el hule, grapas u otros retenedores, salivación.
Eficiencia. La colocación del dique se ha de realizar con un mínimo de tiempo, materiales y de esfuerzo, estandarizandose rutinariamente.

Materiales e instrumentos.
Dique de hule
El dique de hule está fabricado de hule látex natural y puede adquirirse en rollos continuos y en cuadros precortados en diferentes tamaños. El color natural es translúcido pero también puede encontrarse de colores verde, azul, gris y negro. Se fabrica en cinco grosores prefiriéndose los más gruesos que dificultan su rasgamiento y dan una mejor retracción de los tejidos.
El dique de hule tiene una vida de almacenaje de aproximadamente 9 meses a temperatura ambiente. Es preferible guardar en refrigeración para prolongar su vida útil.
Perforadora
Portagrapas
Arcos y retenedores externos del hule
Grapas
Para ver un diagrama de las diferentes grapas apriete AQUÍ
Para ver un diagrama de la relación entre las grapas y la región dental para la que fueron diseñadas, apriete AQUÍ

Accesorios:
Hilo dental
Lubricante
Servilleta
Elásticos
Pegamento de cianoacrilato
Retenedor de acetato

Método de colocación del dique de hule:
Para el tratamiento endodóntico y con el fin de evitar al máximo la filtración de saliva al campo operatorio, se prefiere aislar, de ser posible, exclusivamente el diente a tratar.
Por otra parte, el método que se propone, pretende incluir una técnica en que de manera rápida, eficiente y sin mayores molestias, el diente quede aislado correctamente.

1. Se prueba la grapa con aletas elegida con el fin de verificar su asentamiento, ajuste y la ausencia de daño a los tejidos blandos. Esta operación puede realizarse atando la grapa con hilo dental para poder recuperarla en caso de que se desaloje del diente y evitando la deglución o aspiración de la grapa.
2. Se perfora el hule en una posición central en el eje de las X y aproximadamente a un tercio del borde en el eje de las Y, con el orificio más amplio que tenga la perforadora (excepto para los anteriores inferiores que se prefiere un orificio mediano)
3. Se coloca la grapa en el hule mediante sus aletas, se monta en el arco translúcido de Young y se coloca la servilleta adosándola al hule.
4. Se lleva en una sola intención grapa, hule, arco y servilleta, al diente a tratar.
5. Se baja el hule de la grapa con un instrumento para materiales plásticos y si es necesario, se pasa el hule en los puntos proximales con el hilo dental.

Métodos alternativos para la colocación del dique para circunstancias especiales:
Otros métodos con grapa son:
1. Técnica del arco de grapa
2. Técnica primero el hule y después la grapa
3. Técnica primero la grapa y después el hule
Casos especiales:
Pacientes con aparatos ortodónticos. Es posible aislar en estos casos adaptando la grapa o utilizando ligaduras
Pacientes con prótesis fija. Cuando retirar la prótesis no ofrezca el riesgo de fracturar los dientes soporte, es preferible tanto para el aislamiento como para la preparación endodóntica. Puede ser necesario aplicar la grapa en un diente más posterior al diente a tratar.
Dientes con poca retención natural.
Este problema puede ser resuelto colocando la grapa en un diente más posterior o escogiendo una grapa que entre en el espacio interdental por debajo de la zona de contacto de los dientes vecinos.
Es posible utilizar las llamadas grapas traumáticas diseñadas para tomar al diente por debajo de la unión amelocementaria.
Es posible también la construcción de puentes de resina que se adhiere cerca del margen gingival. Weine sugiere incluso preparar surcos o pequeñas depresiones cerca del margen gingival en aquellos dientes que recibirán coronas totales.
Falta de estructura dentaria coronaria o coronoradicular.
Seguramente es el problema más grave con el que se puede encontrar el dentista que pretende aislar un diente. Se aplicarán las técnicas anotadas para los dientes con poca retención y además:
Colocación de la grapa en un diente más posterior y uso del pegamento a base de cianoacrilato;
Fabricación de una matriz de acetato con los dientes vecinos para lograr una retención adecuada:
Reconstrucción temporal del diente ya sea con anillo de cobre, banda de ortodoncia, corona de acero o policarbonato, de amalgama de plata o resina compuesta.
Si el diente posterior en el que se fija la grapa para el aislamiento de un diente más anterior tiene una corona de porcelana, es conveniente colocar la grapa sobre el hule para no dañar la corona con los bocados de la grapa.

Bibliografía:
Beer, R., Baumann, M., Kim, S. ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000
Reid, James S., Callis, Paul D., Patterson, Colin, J.W. RUBBER DAM IN CLINICAL PRACTICE. Quintessence Publishing Co. Chicago. 1990.




EXPLORACIÓN DEL ORIFICIO DE ENTRADA A LOS CONDUCTOS RADICULARES
Antes de poder penetrar en los conductos, deberán encontrarse sus orificios de entrada. En el paciente de mayor edad, encontrar el orificio de un conducto puede ser la operación más difícil y prolongada del tratamiento.
Los requisitos para encontrar la entrada del orificio pueden resumirse en :

Conocimiento de la anatomía pulpar, saber dónde buscar y esperar encontrar los orificios.
Perseverancia: el conducto siempre está allí, no se mueve de una cita a otra o de un lugar a otro cada vez que sacamos el instrumento del diente. "Ya lo había encontrado, pero se me perdió"
Decisión calmada en cuanto a no desesperarse, no destruir la porción interna del diente al no encontrar el orificio.
El explorador endodóntico DG-16 es el auxiliar más valioso. La radiografía también es muy valiosa para determinar el sitio y dirección en que los conductos penetran a la cámara pulpar.
El color es otro auxiliar para encontrar el orificio de un conducto. El piso de la cámara pulpar y la línea anatómica continua que conecta los orificios son de color oscuro, gris o café en contraste con el color blanco o amarillo claro de las paredes de la cámara.
En ocasiones una pulpa con gran recesión debe ser seguida hasta penetrar en la raíz para encontrar el orificio de entrada al conducto. Las mediciones sobre la radiografía indicarán cuántos milímetros se debe perforar hasta encontrar el orificio.

EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO
La exploración del conducto se realiza con una sonda o lima precurvada, de un número pequeño y con movimientos de "vaivén", entrando y saliendo, hacia un lado y otro, sin atornillar, sin violentar la entrada del instrumento.
Un instrumento explorador curvo puede hacerse girar para evitar una curva o anomalía sobre la pared, avanzando hacia abajo por el conducto hasta la región apical.
Un método para curvar un instrumento es insertar la punta en el extremo de un rollo de algodón estéril o torunda de gasa y doblar el instrumento bajo la presión de la uña del pulgar. Las pinzas para algodón dañan las hojas de los instrumentos.


CONDUCTOMETRÍA
Se define como la medida entre el CDC y una referencia anatómica externa, con características de permanente durante el tratamiento, y expresada en milímetros de longitud.
Después de completado el acceso adecuado y de haber hecho la exploración de los conductos, el acto más importante para el éxito del tratamiento es la determinación correcta de la longitud del diente, antes de la preparación radicular.
El procedimiento para determinar la longitud del diente establece la extensión apical de la instrumentación y el último nivel apical de la obturación del conducto radicular.
El no determinar con precisión la longitud puede conducir, en el caso de una longitud más allá del foramen apical, a la perforación apical y a la sobreobturación, acompañadas con mayor frecuencia de dolor postoperatorio. Además, puede anticiparse un período de reparación prolongado y mayor índice de fracasos debido a la regeneración incompleta de cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.
En el caso de una longitud corta al foramen apical, la instrumentación resultará incompleta y la obturación deficiente, con los problemas concomitantes como el dolor persistente y las molestias debido a la retención e inflamación de porciones de tejido pulpar. Puede formarse un gran escalón antes del ápice, lo que imposibilita el tratamiento o el nuevo tratamiento. Puede presentarse percolación apical hacia el espacio muerto no obturado cercano al ápice. Esto puede dar como resultado la persistencia de la lesión periapical y un aumento en la tasa de fracasos.
La terminación apical del conducto se localiza en la unión de la dentina interna y el segmento externo (unión CDC). Kuttler, Green y otros han demostrado que esta unión de cemento y dentina suele encontrarse a 0.5 o 1 mm de la superficie externa de la raíz observada en la radiografía. aunque suele pensarse que este punto se encuentra en el ápice mismo de la raíz, esto no es necesariamente cierto. En realidad la localización del agujero puede variar hasta 5 mm del ápice.
El ápice radiográfico es el único punto que puede ser usado, clínicamente, para la medida. Por tanto todos los métodos radiográficos son en cierta medida arbitrarios puesto que la distancia entre el ápice y la constricción del foramen CDC no puede ser claramente determinada.
De acuerdo con Beer, la longitud exacta con los métodos radiográficos sólo puede ser conseguida en el 75% de los casos.

Valores ideales de un método para determinar la longitud del diente:
Precisión
Facilidad y rapidez
Confirmación posible

Materiales e instrumental necesario:
Aparato de rayos X
Radiografías periapicales
Colimadores o posicionadores de película
Limas o ensanchadores de números pequeños
Regla milimétrica
Topes de hule, silicón o metálicos
Lupa
Calculadora

Otros instrumentos también utilizados para conductometría:
Rejillas milimetradas
Aparatos electrónicos de localización del foramen
Radiografía digital
Xerografía
Kuttler escribe: "El ideal sería establecer una cavometría fácil y rápida para cada conducto antes de comenzar su tratamiento. No obstante, el gran número de técnicas, formas y combinaciones descrtias, valiéndose: 1, de la percepción tactil; 2, de la rejilla metálica milimetrada; 3, de cálculos matemáticos; 4, de la electrónica; o 5, de tanteo - esta facilidad y rapidez todavía no es posible, por depender de muchos factores.
Por diferentes razones todas las técnicas son imprecisas, por lo que raras veces se puede obtener con ellas, a la primera intención, la cavometría exacta. De ahí que el primer dato que se obtiene es tentativo o aproximado y a continuación se obtiene el corregido o definitivo."
Otros autores mencionan la técnica de la punta de papel, la del promedio, y hasta la que se guía por la reacción dolorosa del paciente.

Método de Ingle (de los cálculos matemáticos)
1. Medir el diente en la radiografía preoperatoria
2. Restar un margen de seguridad mínimo de 1 mm por la posible distorsión o amplificación de la imagen
3. Fijar la reglilla endodóntica a este nivel de trabajo tentativo y ajustar el tope sobre el instrumento a ese nivel
4. Colocar el instrumento dentro del conducto hasta que el tope se encuentre en el punto de referencia a menos que se presente dolor, caso en el cual se deja el instrumento a ese nivel y se vuelve a ajustar el tope hasta este nuevo punto de referencia.
5. Tomar una radiografía periapical
6. Sobre la radiografía, medir la diferencia entre el extremo del instrumento y el extremo de la raíz. Agregar a esto la longitud original medida con el instrumento dentro del diente. Si debido a algún descuido el instrumento explorador ha pasado del ápice, restar esa diferencia.
7. De esta longitud ajustada del diente restar 1 mm para coincidir con la terminación apical del conducto radicular antes de la unión del cemento con la dentina.
8. Fijar la regla endodóntica a este nuevo nivel, corrigiendo y ajustando de nuevo el tope sobre el instrumento explorador.
9. Debido a la posibilidad de distorsión radiográfica, raíces muy curvas y error del operador, es conveniente tomar otra radiografía para confirmar la longitud ajustada.
10. Cuando la longitud del diente haya sido confirmada con precisión, volver a fijar la regla endodóntica a esta medida.
11. Registrar esta longitud de trabajo así como el punto de referencia del esmalte y el número de lima empleada, en la historia clínica del paciente.
12. Aunque se haya determinado y confirmado con precisión la longitud final de trabajo, ésta puede acortarse al ensanchar conductos curvos. Se recomienda que la longitud del diente en un conducto curvo sea reconfirmada después de haber realizado la instrumentación.

Determinación eléctrica de la longitud radicular.
Para ver antecedentes de los localizadores electrónicos del foramen apical, tipos de aparatos, ventajas, desventajas, y forma de empleo apriete AQUÍ


Bibliografía:
Beer, R., Baumann, M., Kim, S. ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000
Cohen, S., Burns, R. ENDODONCIA. LOS CAMINOS DE LA PULPA. 4ª ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1988.
Ingle, J. I., Taintor, J.F. ENDODONCIA. 3a edición. Nueva Editorial Interamericana. México 1988
Kuttler, Y. FUNDAMENTOS DE ENDOMETAENDODONCIA PRÁCTICA. 2ª ed. Méndez Oteo Editor. México D.F. 1980

Lactancia Materna y su Relaciòn con la Odontologìa

Lactancia Materna y su Relaciòn con la Odontologìa

LACTANCIA MATERNA Y SU RELACIÓN CON LAS ANOMALÍAS DENTOFACIALES.
REVISIÓN DE LA LITERATURA.

Mariela Soldevilla Carmona. Interna de Estomatología de la U.I.G.V
Internado Hospitalario Sede Hospital Sabogal - Callao
Dirección Electrónica: marisolde_7@hotmail.com
Aceptado para publicación: 11/05/2005

RESUMEN
Hoy en día es indiscutible los beneficios que aporta la lactancia materna tanto para la madre como para el hijo, bien sea desde el punto de vista inmunológico, nutritivo, afectivo, y psicológico entre otros. A diferencia de esto, es poco conocido los efectos de la lactancia materna sobre el desarrollo del aparato bucal, y su relación con las posibles alteraciones dentofaciales.
Las maloclusiones según al Organización Mundial de la Salud ( O.M.S.) ocupan el tercer lugar como problemas de salud oral. La mayoría de las enfermedades bucales y en particular las maloclusiones no son de riesgo de vida, pero por su prevalencia e incidencia, son consideradas un problema de salud pública.
Es por esto, que la siguiente revisión bibliográfica tiene por objetivo, plantear los efectos de la lactancia materna sobre el desarrollo de las diferentes estructuras que conforman el aparato bucal, y específicamente su efecto sobre las alteraciones dentofaciales.

SUMMARY
It is clear that the breast-feeding carries with a multitud of advantages for both the mother and the infant; wether the inmunologic, nutricious, and psicologic point of view. However, the breast-feeding effects over the stomatognatic sistem are poorly difused.
According to the World Health Organization, the malocclusions are in the third place as oral health problems. Most of the buccal disease, specially the malocclusions aren't a danger health problem, but according to the prevalence and incidence, are considerated as a public health problem.
The purpose of the following overview is to present the most recent studies of the breast-feeding effects over the development of the different stomatic sistem components, specially as a preventive cause on the dentofacial abnormalities.

INTRODUCCIÓN:
DECLARACIÓN SOBRE LA LACTANCIA MATERNA. OMS - UNICEF. 1979
• La lactancia forma parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de alimentar al lactante. Constituye una base biológica y psicológica única para el desarrollo del niño.
• Este hecho, junto a otros importantes efectos en la prevención de las infecciones, en la salud y el bienestar de la madre, en el espaciamiento de los embarazos, en la salud de la familia, en la economía de la familia, el país y en la producción de alimentos, hace de la lactancia natural un elemento clave de autosuficiencia, de la atención primaria de la salud y de los actuales criterios de desarrollo.
• Incumbe, pues, a la sociedad, la responsabilidad de fomentar la lactancia natural y de proteger a las embarazadas y a los lactantes de toda influencia que pueda trastornar el amamantamiento.

El período más críticos y de mayor vulnerabilidad en el ser humano son los primeros meses de vida, donde la madre entrega a su hijo el alimento más importante e irremplazable durante los primeros 4 a 6 meses, la leche materna, y sigue siendo, durante mucho tiempo, una importante fuente de proteínas y de otros nutrientes, aún de después de iniciarse la introducción de otros alimentos complementarios. Dicho acto constituye una auténtica revolución en la supervivencia infantil. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud O.M.S. podrían salvarse en el mundo, más de 1 millón de vidas infantiles al año si todas las madres alimentaran exclusivamente con leche materna a sus hijos durante los primeros 4 meses de vida. Además, se establece una interacción afectiva entre el binomio madre - hijo, imposible de lograr con algún otro método de alimentación artificial.

La succión es uno de los reflejos organizados con que nacen los mamíferos. La especie humana la desarrolla y ejercita antes del nacimiento, siendo este el mecanismo previsto para prolongar la relación con la madre durante la gestación y manteniendo la finalidad más importante como es la consecución del alimento5. Diversos autores plantean que a las 16 semanas el feto esboza espontáneamente el movimiento de mamar, incluso a las 27 semanas algunos chupan el dedo en el útero, por tanto, la boca del recién nacido está adaptada para la función primordial del amamantamiento; los labios presentan una prominencia, y las crestas alveolares unos reflejos, los cuales son: el de búsqueda, succión y deglución, los cuales hacen posible el amamantamiento.Sin embargo otros autores consultados afirman que la succión como reflejo se inicia a la vigésima novena semana de vida intrauterina y es un modelo de conducta compleja que satisface un deseo, da una sensación de bienestar, además de ser considerado uno de los patrones de comportamiento complejo más temprano en el recién nacido.

FUNCIONES DE LA LACTANCIA MATERNA
1.- EVACUACIÓN DE LA LECHE
La leche de los alvéolos no fluye en forma espontánea a los conductos. El niño sólo puede extraerla cuando se encuentra en los conductos mayores y senos lactíferos, por el reflejo eyectolácteo, el cual es un reflejo neuroendocrino para evacuar la glándula mamaria. Se inicia en receptores sensitivos del 4º 5º y 6º par torácico que se encuentran en el pezón y la areola, los cuales son estimulados con el toque de los labios del niño y la introducción del pezón en la boca del neonato. Esta información es recibida por las neuronas hipotalámicas productoras de oxitocina, donde ésta se libera en sangre, alcanzando a las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios, provocando su contracción y vaciamiento. Se estima que el tiempo de lactancia promedio entre el inicio de la succión y la eyección láctea, es de aproximadamente 58 a 60 segundos, con variantes individuales. El reflejo eyectolácteo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se desencadena con el llanto o incluso con la sola presencia del niño.

ANATOMÍA DE LA MAMA
2.- AMAMANTAMIENTO:
La respiración es el primer estímulo paratípico permanente en el individuo desde su nacimiento hasta que muere; mientras que el amamantamiento constituye el segundo estímulo. El niño cuando nace presenta unas exigencias metabólicas que va a suplir bien sea con la alimentación artificial, o natural a través del amamantamiento.El amamantamiento consiste en la obtención de la leche directamente de la glándula mamaria, por parte del lactante Guerra por su parte, establece que "el amamantamiento es una función fisiológica, compleja y coordinada neurológicamente. Es un mecanismo de acción muscular regido por arcos reflejos; por medio del cual el niño se alimenta.
Para que el acto de amamantamiento se pueda llevar a cabo, el reflejo eyectolácteo hace fluir la leche desde los alvéolos hacia los conductos mayores y senos lactíferos y desde allí es removida por la succión del lactante.El reflejo de succión o búsqueda constituye una respuesta innata, estereotipada, ante un estímulo en la región oral, de forma que cuando algo contacta con las mejillas o labios, los bebés dirigen sus movimientos al estímulo e intentan introducirlo en la boca. Cuando el lactante madura, desaparece este reflejo apareciendo en su lugar funciones motoras voluntarias. La succión prenatal o intrauterina y la succión nutricional son fisiológicas. La primera aparece como un mecanismo de entrenamiento para la succión nutricional del neonato. La segunda aseguraría una de las funciones vitales del individuo: la nutrición, mediante la succión - deglución de la lactancia.
Es importante señalar que solo el amamantamiento es el que va a repartir los estímulos nerviosos a los centros propioceptivos de labios, lenguas, mejillas, músculos, A.T.M. tan importantes para el buen funcionamiento del sistema estomatognático, además el acto de amamantamiento es el único que activa y crea fisiológicamente los circuitos nerviosos que proporcionan las respuestas paratípicas de crecimiento y desarrollo como son: crecimiento antero - posterior y transversal de la mandíbula, desarrollo de los Pteriogoideos, y diferenciación de las articulaciones temporo mandibulares.
La succión requiere la completa introducción del pezón y areola dentro de la boca del lactante, hasta que la punta del pezón alcance el paladar blando, produciendo el sellado completo para crear el vacío.Para ello utiliza el reflejo de búsqueda desencadenado por el estímulo del labio inferior del niño, que produce la apertura de su boca y coloca la lengua aplanada en su piso. Con areola y pezón ya introducidos en la boca, la lengua desplazada hacia adelante sobrepasando la encía, comprime con ella la areola contra el paladar duro con movimientos ondulantes, (1 o más por segundo según el flujo de leche obtenida) y la exprime extrayendo y deglutiendo la leche. Recién introducidos areola y pezón, se desencadena una alta frecuencia de estos movimientos, como estímulo fisiológico para eyección de leche.
En el lactante los labios, maxilares, encías, la lengua, los cojinetes grasos de las mejillas, el paladar duro y blando y la epiglotis, constituyen una estructura anatomo-funcional adaptada para el amamantamiento.En efecto, los labios presentan unas vellosidades muy vascularizadas, que se erectan durante el acto de amamantamiento y contribuyen al cierre hermético para que se produzca la succión de la leche. El paladar es plano y está limitado por los burletes palatinos laterales, permitiendo el encajonado del pezón y la areola en la cavidad bucal, colaborando con el cierre hermético. En las mejillas encontramos la bolsa adiposa de Bichat, el cual es un conglomerado de grasa ubicado entre el buccinador y el masetero, que sirve de amortiguador muscular durante el acto de amamantamiento. La lengua se origina en el endodermo faríngeo, mesodermo branquial, y miotomas occipitales. Ya a los cincuenta días de gestación las papilas gustativas están formadas. Mientras que la A.T.M. se caracteriza por tener forma aplanada, no hay cóndilo bien formado, no hay menisco interarticular y lo sustituye abundante tejido conjuntivo que sirve de almohadilla para amortiguar los movimientos de avance y retroceso producidos durante el amamantamiento.

3.-ACTIVIDAD MUSCULAR
Guerra y Mujica en su investigación "Influencia del amamantamiento en el desarrollo de los maxilares", establecen que el amamantamiento es responsable de la maduración de los músculos de la masticación, debido a que cada músculo está preparado al principio para una sencilla función (amamantarse) y luego va madurando para ejecutar correctamente unas funciones más complejas (masticación).
La posición clásica de mamar o deglutir del recién nacido, descrita por Bosma, muestra la cabeza extendida, la lengua alargada y adosada al piso de la boca, los maxilares separados y los labios acomodados alrededor del pezón. Durante la deglución la contracción rítmica de la lengua y los músculos de la cara ayudan a la estabilización del maxilar inferior. En efecto, la forma de la mandíbula, la dirección en que se disponen los músculos implicados ( en el niño lactante la actividad es casi exclusiva del orbicular y músculos mentonianos) y otras circunstancias como la ausencia de dientes, favorecen los movimientos mandibulares hacia adelante y hacia atrás, lo que significa que en este acto el niño no solo succiona como comúnmente se cree, sino que ordeña en el sentido más literal el pecho de su madre con movimientos de la mandíbula de avance y retroceso, y este ejercicio continuo prepara sus músculos masticatorios, y todo su sistema, que va adquiriendo el tono y desarrollo necesarios para cuando aparezcan los primeros dientes.
Al nacer el bebé se encuentra con la mandíbula en posición posterior o distal en relación con el maxilar superior, y al realizar los movimientos para tomar el pezón y tragar, va conformando la forma de la cavidad bucal, adelantando la mandíbula para su correcta oclusión posterior.En efecto, otros autores, plantean que el amamantamiento es un estímulo que favorece al maxilar inferior para avanzar de su posición distal con respecto al superior a una posición mesial. Es el llamado primer avance fisiológico de la oclusión. De esta manera se evitan retrognatismos mandibulares y se obtiene mejor relación entre el maxilar y mandíbula.
Donato y Cols.plantean que el niño que se alimenta por medio del seno materno utiliza por lo menos 60 veces más energía ingiriendo su alimento que aquel que toma del biberón. De hecho, el succionar el pezón requiere un esfuerzo del niño, que hace que todas las estructuras óseas, musculares y articulares crezcan con armonía. Debe abrir su boca más ampliamente, mover la mandíbula hacia atrás y adelante, y apretar con sus encías para extraer la leche. En efecto, se ha encontrado que el músculo digástrico en bebés es dos veces más fuerte que en adultos con el fin de llevar a cabo esta labor. Otros autores como Martín y Mohr, establecen que el ejercicio muscular que realiza el bebé es casi tan importante para su crecimiento como la alimentación en sí.
Durante la succión, el infante comprime el pezón, elevando la mandíbula y la lengua. Los labios y las mejillas se contraen, quedando la leche en el dorso de la lengua, así como también hay un desplazamiento de la mandíbula hacia delante y atrás, produciendo una presión que empuja la leche al istmo de las fauces, luego la lengua se eleva contrayendo sus músculos extrínsecos y el milohioideo hasta llevarlos a la bucofarige. Los músculos palatofaríngeos y palatoglosos que componen los pilares de las fauces se contriñen e impiden el retorno de la leche a la cavidad oral. El paladar blando se eleva por acción de los músculos del velo del paladar, cerrando la comunicación nasofaríngea y comienza una serie de contracciones musculares que desplazan la leche al esófago.
Como estos músculos (principalmente el orbicular de los labios, mentonianos, y diagástricos) son ejercitados extremadamente al succionar, su constante esfuerzo provee una importante influencia sobre el crecimiento fisiológico de la mandíbula Ortega asegura que el aumento de los movimientos mandibulares durante la lactancia, con la función incrementada de los músculos, evita retrognatismos mandibulares, obteniéndose mejor relación entre el maxilar superior y la mandíbula.Por su parte también Guerra y Mujica plantean que durante el amamantamiento se logran realizar eficazmente los movimientos de avance y retroceso de la mandíbula, no ocurriendo así con la alimentación por medio del biberón, ya que al ser deficiente los músculos pterigoideos externos que son los propulsores mandibulares, actúan muy poco, manteniendo a la mandíbula en una posición distal. Otros autores consultados plantean que con la ejercitación de los músculos masticadores y faciales en el acto de lactar, disminuye el 50% de cada uno de los indicadores de maloclusión dentaria (resalte, apiñamiento, mordida cruzada posterior, mordida abierta, distoclusión, rotaciones dentarias, etc.) que afectan la estética y función dentofacial del niño.
Se sabe que si el bebé es alimentado por biberón, la lengua por efecto de la chupa se ubica más baja dentro del espacio oral funcional, impidiendo su roce fisiológico con el paladar y las presiones laterales necesarias para compensar la presión negativa propia de la succión, son menos fuertes y diferentes cuando se alimenta con biberón que las que se ejercen con el acto de amamantamiento. Martín y Mohr aseguran que el paladar se presenta alto y con paredes laterales en forma de techo a dos aguas, que si bien es frecuente que se origine por el uso prolongado del chupete, no es la única causa. En general , se suman otras causas que agravan el problema: la respiración bucal y una posición anormal de la lengua que presiona permanentemente el paladar. Cabe señalar frente a esto que Guerra y Mujica encontraron deglución atípica por interposición labial o lingual en aquellos niños que fueron amamantados por un período menor de seis meses. La misma se considera como una persistencia de la deglución infantil, por falta o ausencia del amamantamiento. Los niños que hasta edades avanzadas utilizan biberón, generalmente son respiradores bucales, y presentan vestibuloversión de dientes anterosuperiores, mordidas abiertas anteriores, y resequedad en la mucosa entre otros. También encontraron, un porcentaje muy alto (31,97%) de mordida abierta anterior en la población estudiada. Cabe señalar que la mordida abierta es ocasionada por varios factores; uno de ellos es la interposición de la lengua por persistencia de la deglución infantil o por el hábito nocivo de succión de dedo u otro objeto. El cuerpo interpuesto entre ambas arcadas, rompe el equilibrio dentario y bucal normal, generando presiones contrarias a las fisiológicas que anulan el mecanismo normal y natural, y cuya continuidad trae como efecto la deformación.
Junto con la actividad muscular, una fuerte presión producida por el niño alrededor del pezón, arrastra la leche fuera del pecho. Lo anterior produce un beneficio adicional ayudando a abrir y drenar la faringe y las trompas de Eustaquio, reduciéndose en el niño el riesgo de infecciones del oído y respiratorias, así como también disminuye el riesgo de enfermedades alérgicas, las cuales generalmente provocan respiración bucal.Es importante señalar que la lactancia materna refuerza y mantiene el circuito de respiración nasal fisiológico, ya que el niño al mamar respira por la nariz al contar con una perfecta coordinación que le permite respirar, succionar y deglutir rítmicamente sin necesidad de soltar el pezón, disminuyendo así la frecuencia de respiración bucal en los niños. La respiración nasal es fundamental para el correcto desarrollo craneofacial, ya que el paso de aire por las fosas nasales es un estímulo para el desarrollo espacial de dichas fosas, las cuales están íntimamente relacionadas con el desarrollo del maxilar superior. A esto podemos añadir que las defensas que pasan al niño a través de la leche materna lo protegen, entre otras cosas, contra frecuentes resfriados que suelen acompañarse de secreción mucosa que obstruye las fosas nasales dificultando la respiración por esta vía.

¿ LACTANCIA NATURAL VERSUS ARTIFICIAL?
Mayoral, plantea que se ha prestado mucha atención al problema de la alimentación por medio de biberones como causa de anomalías dentofaciales. La lactancia artificial va íntimamente unida a la deglución anormal por persistencia de la forma visceral de deglución que debe ser normal en el niño sin dientes (interponiendo la lengua entre los bordes alveolares), pero que debe cambiar a deglución somática con la aparición de los dientes (colocando la punta de la lengua en la parte anterior del paladar por detrás de los incisivos superiores).
A pesar que los biberones han mejorado mucho, los recién nacidos no hacen el mismo esfuerzo que cuando se amamantan del pecho materno, en la alimentación con biberón el niño deglute, por eso el crecimiento es menor, los maxilares quedan pequeños y los dientes entre otros problemas no caben en las arcadas. Cuando el bebé es alimentado en forma artificial (mamadera) no puede realizar los movimientos fisiológicos mandibulares de mesialización ya que debe controlar la cantidad de leche que ingiere, evitar ahogos y poder tragar, lo cual no sucede si es amamantado. La falta de un movimiento muscular correcto, disminuye la estimulación del crecimiento y de la forma de la boca y condiciona la aparición de futuros problemas de oclusión.
Los niños amamantados con biberones, al hacer poco esfuerzo les cuesta más dormirse tras la ingesta, y además muchos recurren a hábitos viciosos o inadecuados como la succión de los dedos, chupete y el labio entre otros para así satisfacer su instinto de succión, el cual se vio frustrado por una alimentación que no ha sido satisfactoria.De hecho, autores como Planells y Cols. consideran la lactancia artificial como un factor etiológico principal en el desarrollo de hábitos. Está claro que cuando se hace la lactancia mixta, el niño por lo general suele aborrecer el pecho materno, ya que implica mucho más esfuerzo.

EFECTOS DE LA LACTANCIA MATERNA SOBRE EL MAXILAR INFERIOR
Donato y Cols. realizaron un estudio llevado a cabo en Costa Rica, donde se evaluaron 225 niños, con la finalidad de determinar los efectos de la lactancia materna sobre el desarrollo normal del maxilar inferior. Se obtuvo como resultado de la investigación, entre otros hallazgos, que un niño promedio que no recibió leche de su madre por más de 3 días después del parto, tiene 2,46 veces más riesgo de tener una relación esquelética clase II que otro que sí recibió. Por otra parte, se encontró que los niños de Zinbabwe cuyas madres les dan el pecho tan a menudo como los bebés quieren, no suelen tener hábitos viciosos como el de chupeteo del dedo. Sin embargo, autores como Meyers, Johnson y Morris consideran que el modo de alimentación temprana tiene poco efecto en la prevalencia de hábitos de succión.

MÁS RAZONES PARA FOMENTAR EL AMAMANTAMIENTO
1.Favorece la relación afectiva profunda entre madre e hijo.
2.Disminuye la incidencia de muerte súbita en el lactante.
3.Reduce la morbilidad y la mortalidad infantil
4.Tiene la temperatura adecuada, está siempre a disposición del bebé y no contiene microbios.
5.Disminuye el riesgo de cáncer de mama y ovárico.
6.Ayuda a prevenir la diarrea.
7.Disminuye la frecuencia de abandono del recién nacido.

CONCLUSIONES
Luego de la revisión de la literatura, se puede concluir que la lactancia materna además de los múltiples beneficios que tiene sobre la madre y el hijo, supone un estímulo muy importante en el desarrollo y crecimiento de todas las estructuras del aparato bucal y del sistema respiratorio del recién nacido:
• Madurando adecuadamente las funciones del aparato bucal
• Produciendo los estímulos de desarrollo necesarios para el crecimiento maxilo-mandibular
• Previene la instauración de hábitos viciosos de succión y deglución.

RECOMENDACIONES
La lactancia natural representa una medida preventiva en el desarrollo de futuras anomalías dentofaciales; siendo el odontólogo un promotor de esfuerzo continuo para promover la educación de la salud dental en los nuestros niños, por medio de la madre.

BIBLIOGRAFÍA
1. Godoy D, Haller W, Casamayou M. Prevención de las disgnacias desde el nacimiento. Obtenible en: http://www.odon.edu.uy Consulta: 1 Mayo 2002.

2. Issler J, Cassella A, Gómez V, Maidana D. Lactancia Materna. 2000. Obtenible en: http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista98/lactancia_materna.html
Consulta: 1 Mayo 2002.

3. Donato C, Ramírez J, Bremes W. Lactancia Natural y su relación con el desarrollo del maxilar inferior. Obtenible en: http://www.colegiodentistas.co.cr/index.html Consulta: 2 Mayo 2002.

4. López Y, Arias M, Zelenenko O. Lactancia materna en la prevención de anomalías dentomaxilofaciales.1999 Obtenible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ord/vol14_1_99/ord07199.html Consulta: 2 Mayo 2002.

5. Salud Oral y Lactancia Materna. Obtenible en: http://www.encolombia.com/lactancia_anexo5.htm Consulta: 2 Mayo 2002."

¿Y esta publicidad? Puedes eliminarla si quieres
¿Y esta publicidad? Puedes eliminarla si quieres