INTERNADO RURAL H. de la SOLIDARIDAD COMAS

TIPOS DE COLGAJO EN PERIODONCIA

05 de julio de 2005 - 05:31 - INTERNADO RURAL H. de la SOLIDARIDAD COMAS

Mariella Elizabeth Montenegro Escalòn. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: careli358@hotmail.com
Tema expuesto el 18 de Junio del 2005.
Recibido el 03 de Julio, Publicado el 05 de Julio del 2005.
COLGAJOS PERIODONTALES
Un colgajo periodontal es la parte de encía o mucosa o ambos, que se separa quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para permitir la visibilidad y acceso al hueso y las superficies radiculares.
En los pacientes con lesiones mucogingivales, el colgajo también permite desplazar la encía a diferentes posiciones.
El colgajo es uno de los tratamientos mas actualizados y utilizados en periodoncia.

Existen dos tipos de curetaje:
1. Curetaje gingival
2. Curetaje subgingival: dentro de este existen 2 divisiones:
a) Abierto
b) Cerrado
*El colgajo periodontal es un Curetaje Subgingival Abierto.

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS
Los colgajos se clasifican en:
I. De acuerdo a su espesor:
1. De espesor total : mucoperiósticos
2. De espesor parcial : mucosos

II. De acuerdo a su ubicación:
1. Reposicionados, posicionados o desplazados
2. No reposicionados o no desplazados.

Dependiendo de la posición del colgajo al final del procedimiento quirúrgico:
a) El Colgajo no desplazado se coloca en la posición que tenia antes de la cirugía.
b) El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o lateral con respecto a su posición original.

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA POR COLGAJO:
1. Eliminación de la bolsa.
2. Conseguir un contorno de tejido duro y blando adecuado.
3. Establecimiento o retención de una encía de ancho adecuado.
4. Readherencia del tejido conectivo a niveles mas coronarios.

INDICACIONES DEL COLGAJO:
* Mucoperiósticos:
- Indicado si se va a realizar una cirugía ósea.
* Mucosos:
- Cuando el colgajo se posicionará apicalmente.
- Cuando el operador no desea exponer hueso.
- Cuando hay dehiscencias o fenestraciones.
Los colgajos desplazados hacia apical conservan la porción externa de la pared de la bolsa y la transforman en encía insertada.

DISEÑO DEL COLGAJO:
Esto va a depender de los objetivos de la operación y del criterio del operador, ya que este debe de considerar 3 cosas:
EL grado de acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies radiculares.
La posición final del colgajo.
La conservación de un buen aporte sanguíneo al colgajo.

Existen 2 diseños básicos:
1- En la operación del colgajo convencional: Las incisiones para los colgajos vestibular y palatino o lingual alcanzan la punta de la papila interdental o su vecindad por lo que la dividen en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Estos colgajos incluyen el de widman modificado, el no desplazado y el desplazado hacia apical.
2- En el colgajo de conservación de la papila: Las incisiones son tales, que toda la papila se incorpora dentro de uno de los colgajos.
Este colgajo ofrece la ventaja de una mejor estética posquirúrgica y mayor protección del hueso interdental.

INCISIONES:
A- INCISIONES PARA EL COLGAJO CONVENCIONAL:
a) Incisiones Horizontales: Se dirigen a lo largo del margen de la encía en dirección mesial o distal.
Se recomiendan 3 tipos de incisiones horizontales:
Incisión de Bisel Interno.
Incisión Crevicular.
Incisión Interdental.

Incisión de Bisel Interno: Es la base de la mayor parte de los colgajos periodontales. Es la incisión desde la cual se separá el colgajo para exponer el hueso subyacente y la raíz. La hoja de bisturí a usar es número 15 u 11. Esta incisión cumple 3 objetivos importantes:
===> Elimina el revestimiento de la bolsa.
===> Conserva la superficie externa de la encía.
===> Produce un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptación a la unión hueso-diente.

Incisión Crevicular: Se hace desde la base de la bolsa hasta la cresta del hueso. Esta, junto con la incisión inicial de bisel invertido, forma una cuña en forma de V que termina en o cercana a la cresta ósea.
La incisión corre alrededor de todo el diente, la hoja de bisturí número 12B en forma de pico se usa para este fin.
El elevador de periostio se inserta en el interior de la incisión inicial de bisel interno y el colgajo se separa del hueso.

Incisión Interdental: Sirve para separar el collar de encía que queda alrededor del diente. La incisión se efectúa no solo alrededor de la zona radicular vestibular y lingual sino también interdentalmente, conectando ambos segmentos, para liberar por completo la encía alrededor del diente.

b) Incisiones Verticales: Llamadas también incisiones liberadoras oblicuas. Las incisiones verticales deben extenderse mas allá de la línea mucogingival, alcanzando la mucosa alveolar para permitir la liberación del colgajo por desplazarse.

B- INCISIONES PARA EL COLGAJO DE CONSERVACIÓN DE LA PAPILA:
Para este colgajo se hace una incisión crevicular alrededor de cada diente sin incidir sobre la papila interdental. La papila conservada se agrega a los colgajos vestibular o lingual. La incisión lingual o palatina consiste en una incisión semilunar a través de la papila interdental por su cara palatina o lingual; esta incisión se profundiza hacia apical desde las líneas ángulos del diente; de tal manera que la incisión papilar este por lo menos a 5mm de la cresta de la papila.

TÉCNICAS DE COLGAJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA BOLSA
I. COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO:
Es un Colgajo Modificado, porque no presenta incisiones verticales.
Esta técnica ofrece la posibilidad de establecer una íntima adaptación pos-operatoria del tejido conectivo colágeno sano a las superficies dentales.

Procedimiento:
1. Incisión de bisel interno hacia la cresta alveolar, comenzando 0.5 ó 1 mm alejado del margen gingival.
2. Se levanta la encía con un elevador de periostio.
3. Incisión crevicular desde el fondo de la bolsa hasta el hueso, circunscribiendo la cuña triangular de tejido que contiene la pared de la bolsa.
4. Incisión en los espacios interdentales coronaria a hueso.
5. Los apéndices de tejido y el tejido de granulación se eliminan con una cureta.
6. La estructura ósea no se corregirá a menos que impida la buena adaptación de los tejidos a los cuellos de los dientes.
7. En cada espacio interdental se colocan suturas aisladas directas y se cubren con una pomada de tetraciclina y con un apósito quirúrgico periodontal.

II. COLGAJO NO DESPLAZADO:
Difiere del colgajo de widman modificado en que la pared del tejido blando de la bolsa se elimina con la incisión inicial.
Procedimiento:
1. Se miden las bolsas con una sonda periodontal y se produce un punto hemorrágico sobre la superficie externa de la encía para marcar el fondo de las bolsas.
2. La incisión primera de bisel interno se hace siguiendo el festoneado de las marcas hemorrágicas de la encía.
3. La incisión crevicular se hace desde el fondo de la bolsa hacia el hueso.
4. El colgajo se rechaza con un elevador del periostio desde la incisión de bisel interno.
5. La incisión interdental se hace con un bisturí interdental, separando el tejido conectivo del hueso.
6. La cuña triangular de tejido formado por las tres incisiones se elimina con una cureta.
7. La zona se debrida eliminando todos los apéndices hísticos y tejidos de granulación.
8. Después del raspado y alisado radicular el borde del colgajo deberá descansar sobre la unión raíz-hueso.
9. Se sutura en cabestrillo continuo para asegurar los colgajos vestibular y lingual o palatino.

III. COLGAJO PALATINO:
Este tejido esta insertado por completo, es queratinizado y no tiene las propiedades elásticas vinculadas con los otros tejidos gingivales. Por lo tanto no puede desplazarse hacia apical, ni es posible efectuar un colgajo de espesor parcial.

IV. COLGAJO DESPLAZADO HACIA APICAL:
Se emplea para eliminación de bolsas y ensanchamiento de la zona de la encía insertada. Dependiendo del objetivo se tratará de un colgajo de espesor completo o de espesor parcial.

Procedimiento:
1. Incisión de bisel interno, siguiendo el festoneado existente y no es necesario marcar el fondo de la bolsa.
2. Se hacen insiciones creviculares, se eleva el colgajo, se hacen incisiones interdentales y eliminación de la cuña de tejido que contiene la pared de la bolsa.
3. Insiciones verticales, extendiéndose más allá de la unión mucogingival y se eleva el colgajo con un elevador de periostio.
4. Después de eliminar todo el tejido de granulación, del raspado y del alisado radicular; el colgajo se desplaza hacia apical con respecto a su posición original.
5. Las suturas evitan que el colgajo se deslice a una posición más apical y el apósito periodontal evita su desplazamiento en posición coronal.

V. CIRUGÍA DISTAL EN MOLARES:
1. Molares Superiores: Es más simple, porque la tuberosidad presenta mayor cantidad de encía insertada fibrosa que la zona de las almohadillas retromolares.
Técnica:
Se hacen dos insiciones paralelas, comenzando en la parte distal del diente hasta la unión mucogingival de la tuberosidad.
Se debe tener presente que al eliminar el tejido entre estas dos incisiones y se adelgazan los colgajos, sus dos bordes deberán aproximarse entre sí sin sobreponerse.
Después de terminar la cirugía los dos colgajos se sobreponen, la porción sobrepuesta se marca con un hemostático y el excedente se corta con una hoja afilada o tijeras.
2. Molares Inferiores: La zona de las almohadillas retromolares no suelen manifestar tal cantidad de encía insertada.
Técnica:
Las dos insiciones distales al molar deberán seguir la zona con mayor cantidad de encía insertada; por lo tanto se dirigirán en dirección distolingual o distovestibular dependiendo de que zona tenga más encía insertada.

Después de esta operación y de eliminar el tejido fibroso excedente se lleva a cabo cualquier cirugía ósea que sea indispensable. Los colgajos se aproximan de manera similar a los de la zona de la tuberosidad del maxilar.

BIBLIOGRAFÍA
1. Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Periodoncia, México: Interamericana-Mc Graw-Hill, 1990.
2. Carranza FA. Peridontologia clínica de Glikman. México: Interamericana-Mc Graw-Hill, 1993.
3. Lindhe J. Periodontología clínica. Buenos Aires: Medicina Panamericana, 1986.

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ENDODONCIA - TECNICAS MODERNAS

02 de junio de 2005 - 01:37 - INTERNADO RURAL H. de la SOLIDARIDAD COMAS

Miguel Salas Chilo. Interno de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: msalasch@hotmail.com
Tema expuesto el 28 de Mayo del 2005.
Recibido el 30 de Mayo, Publicado el 02 de Junio del 2005.
INTRODUCCION:
La endodoncia consta de diferentes pasos que como sabemos son:
- Diagnostico.
- Apertura cameral.
- Conductometria.
- Conometria.
- Obturación.
- Reconstrucción de la pieza.

1 TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN APICAL (LONGITUD DE TRABAJO)
La determinación de la longitud de trabajo es uno de los principales retos del tratamiento endodóntico, ya que indica que tanto deben avanzar los instrumentos de trabajo y en que punto debe terminar la preparación y obturación final de los conductos radiculares.
Debido a que los métodos radiográficos convencionales presentan varias deficiencias, incluyendo su inexactitud y considerando que el foramen apical frecuentemente no coincide con el ápice radiográfico se creó una nueva alternativa para la determinación de la longitud de trabajo que es la de determinar la eficacia de los sistemas electrónicos para la determinación de la longitud de trabajo.
Los métodos para la determinación de la longitud de trabajo incluyen la radiografía preoperatoria, la sensación táctil y la localización electrónica.

RADIOGRAFIA
Cuando las radiografías son usadas para determinar la longitud de trabajo la calidad de la imagen es importante para una adecuada interpretación. Las técnicas de paralelismo han demostrado ser tan superiores como las técnicas del ángulo de bisectriz en la interpretación de la determinación de la longitud de trabajo y en la reproducción de la anatomía apical. Las radiografías son usualmente malinterpretadas por la dificultad de distinguir entre la anatomía radicular normal y las patologías.
La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones faltando la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical, además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa colocación y angulación del tubo de rayos X.

RADIOGRAFIA DIGITAL
Desde la introducción de la radiografía digital por Trophy en 1987 su uso en endodoncia ha aumentado debido a que produce imágenes instantáneas durante la determinación de la longitud de trabajo. Esta tecnología posee un dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen digital inmediata en el monitor después de una exposición de más o menos 50% o menos de la exposición de radiación requerida por una radiografía convencional. La imagen puede ser almacenada, mejorada y guardada en la historia del paciente.
Su principal ventaja sobre las radiografías convencionales es la rapidez en la adquisición de la imagen, la reducción en la irradiación del paciente, la posibilidad de editar la imagen y su calidad y detalle es similar a la conseguida con la radiografía convencional.

LOCALIZADORES APICALES
La determinación electrónica de la longitud de trabajo en el tratamiento del conducto radicular es otro método que ha generado interés y controversia, se conoce que ayudan a establecer el punto final ideal para la instrumentación y preparación de los conductos, pero se ha recomendado que sea un método complementario a la radiografía convencional para la determinación de la longitud de trabajo, debido a todas las alteraciones que se encuentran frecuentemente en la anatomía apical.
Más de 50 años atrás Susuki descubrió que la resistencia eléctrica entre un instrumento insertado en el conducto radicular y un electrodo ubicado en la mucosa oral registran valores constantes. Se realizaron una serie de experimentos en pacientes donde se encontró que la resistencia eléctrica en el conducto a nivel de ápice, mucosa y ligamento periodontal es de 39 a 41mA, con una variación mínima.
Sunada en 1962 fue el primero en desarrollar un método electrónico que puede medir la longitud del conducto radicular de acuerdo a esos principios. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían que estar secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente instrumentados. Estos fueron llamados localizadores apicales de primera generación, uno de los más utilizados en los años 70s y 80s fue el Sono-explorer.

Debido a las limitaciones que presentaron los de primera generación, en los años siguientes algunos estudios cuestionaron la posibilidad de obtener una localización exacta del ápice en presencia de electrolitos como el hipoclorito de sodio, exudado, tejido pulpar o excesiva hemorragia, apareciendo los localizadores de segunda generación o de tipo impedancia. El Endocator.
Finalmente en 1991 Kobayashi reportó el método proporcional para medir la longitud del conducto radicular y surgieron los de tercera generación o de doble frecuencia, usan dos frecuencias diferentes y promedian el cambio cuando el ápice es alcanzado.

INDICACIONES
Los localizadores apicales pueden ser utilizados de rutina o en casos donde la porción apical del sistema de conductos radiculares esta obstruida por dientes impactados, torus, el proceso malar, el arco zigomático, cuando existe densidad de hueso excesiva o aún en patrones de hueso medular y cortical normal. En estos casos pueden proveer información que la radiografía no. También deben ser utilizados en el tratamiento de pacientes embarazadas para reducir la exposición de radiación, en niños que no toleren la toma de radiografías, y en pacientes discapacitados o pacientes sedados. Así mismo si un paciente no tolera el posicionamiento de la radiografía por reflejo de náuseas puede ser una herramienta útil, y por último en pacientes con enfermedades como Parkinson los cuales no tienen la capacidad de mantener la radiografía en su sitio.

CONTRAINDICACIONES
No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con material de obturación), fracturas radiculares y en personas con marcapasos por la posibilidad de interferencias.
La principal situación en la que los localizadores realizan medidas erróneas es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la encía, ya que la saliva cierra el circuito, la solución será realizar una restauración de la caries o la obturación defectuosa, lo mismo pasa si hay hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe detener la hemorragia.

2 IRRIGANTES
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos, microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse.

SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS
- SOLUCIÓN SALINA.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.
- SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
- AGUA.

Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado.

SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
- PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)
Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios.
- HIPOCLORITO DE SODIO.
Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos.

TECNICAS DE IRRIGACIÓN.
Para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de papel.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación.

3 INSTRUMENTACIÓN
El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación Biomecánica para los cuales tenemos instrumentos como son las limas, escareadores de distinto diámetro, que todos conocemos, ya sean de acero o de aleación niquel-titanio, así como también tenemos sistemas rotatorios que accionan los instrumentos de niquel-titanio a base de aire, o de un motor eléctrico.

Entre las técnicas mas usadas para la preparación biomecánica tenemos:
- Técnica de la conformación de retroceso:
Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional, telescópica, retrógrada, escalonada o de "step-back".
La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe ser calculado para cada caso en particular, no hay una regla común a todos ni es conveniente el criterio de hasta encontrar limalla dentinaria limpia. El criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del conducto hasta la longitud de trabajo. Aquella que llegando a conductometría, produzca un roce con las paredes al retirarla. Y a partir de ella se ampliarán a la misma longitud de trabajo, tres o cuatro limas de acuerdo con el conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o tres y en los anchos tres o cuatro. A esa tercera o cuarta lima que amplió a la longitud de trabajo, se le denomina lima maestra apical (master apical file)

Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con gutapercha. Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo mismo: ampliación proporcionalmente mayor a medida que se retira el operador del ápice del diente. La preparación se hace introduciendo la siguiente lima del número de la lima maestra apical, un milímetro menos que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el instrumento ya no trabaje. Este procedimiento será repetido tres o cuatro veces retirándose un milímetro con cada número subsiguiente.

Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre cada lima, para asegurar la permeabilidad del conducto.
Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el espaciador de gutapercha.

- Técnica cérvico-apical
Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono radicular, anterógrada.
Con la fresa Gates Glidden número 5 o 4 (dependiendo del diámetro del conducto) se abocarda el orificio de entrada al conducto) profundizándolo dos milímetros a partir de la entrada del conducto.
Preparación del tercio coronal y medio del conducto (generalmente antes de la curvatura del conducto)
Utilizando las fresas Gates Glidden, se pretende dar una profundidad de dos milímetros por cada fresa Gates (comenzando con la número 5 o 4 dependiendo del tamaño del conducto que se utilizó para abocardar el orificio de entrada del conducto radicular) hasta llegar a la fresa Gates Glidden número 2 a unos cinco o seis milímetros de profundidad (la fresa Gates Glidden número 1 es muy frágil y se utilizará sólo en conductos extremadamente delgados)
Es importante que las fresas Gates no deban forzarse a la penetración. Si se encuentra resistencia para la introducción se cambiará a una fresa menor hasta la longitud deseada o hasta encontrar resistencia. Los riesgos de forzar una lima son producir escalones, transportación del conducto, perforaciones o fractura de la fresa.
El paso anterior también puede realizarse con abridores de orificio rotatorios de níquel-titanio, entre 5 y 10 milímetros de profundidad.
Entre cada una de las fresas Gates deberá irrigarse copiosamente el conducto y además verificar, con la lima de patencia, que el conducto permanece permeable en todo momento.

Preparación del tercio apical del conducto:
Se hace con la técnica tradicional que es la técnica de movimiento secuencial de Fuerzas Balanceadas o de Roane.

4 OBTURACIÓN
Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto significa que el diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo, impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que hayan quedado en el conducto, así como la creación de un ambiente biológicamente adecuado y tenga lugar la cicatrización de los tejidos.
Se han desarrollado muchos materiales y técnicas para conformar la obturación de los conductos radiculares, el objetivo es la obliteración total del espacio radicular. Históricamente se habla de la utilización del oro, oxicloruro de zinc, parafina, amalgamas, plumas, puntas de plata, pastas a base de óxido de zinc y eugenol, pastas yodo formadas, con diversos grados de éxito y satisfacción. Sin embargo, el material de elección es la gutapercha ya que ha demostrado propiedades físicas y químicas aceptables así como toxicidad e irritabilidad mínima. Es por ello que en esta revisión solamente se abarcará dicho material.
Se han propuesto numerosas técnicas de obturación, como la condensación lateral con gutapercha fría y sus variaciones, cono único, técnica de condensación vertical propuesta por Schilder, técnica con vástagos plásticos o metálicos cubiertos por gutapercha, técnica termomecánica y las de inyección termo plastificada. Todas y cada una de ellas han reportado ventajas y desventajas cuando se comparan entre ellas, sin embargo, todo dependerá de la comodidad y habilidad del operador para llevarlas a cabo.

Técnicas:
- Técnica de condensación lateral o compactación lateral en frió
Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas.

- Técnica de cono único
Esta técnica es rápida y relativamente fácil, consiste en la elaboración de un cono a la medida del conducto radicular; puede ser indispensable en aquellos casos de apexificación o cuando no se disponga del tamaño adecuado para la obturación. Normalmente se eligen dos o más conos, no estandarizados o la combinación de ambos. Los conos se reblandecen con calor hasta que se tornan pegajosos y se adhieren entre sí, estos se enrollan y fusionan con la ayuda de dos losetas de vidrio o con una espátula de cemento, hasta que se adquiere la forma y tamaño deseado. Otros proponen calentar las losetas, pero esto queda a conveniencia y habilidad de cada operador. El rollo debe rociarse con agua fría para endurecer la gutapercha antes de adaptarla al conducto. Finalmente se reblandece la porción apical con calor o por medios químicos para que se adapte a las irregularidades del conducto, se compacta tanto lateral como verticalmente y se comprueba radiográficamente. Es necesaria la condensación lateral para asegurar la obliteración total.

- Técnica de obturación vertical o Técnica de Schilder
Fue propuesta en 1967 por Schilder, con el objetivo de que la obturación subsiguiente a la conformación del conducto se realice de manera tridimensional. Propuso la obturación con gutapercha caliente en el conducto y condensada en sentido vertical y así asegurar que las vías de salida del conducto se obturen con mayor cantidad de gutapercha y menor de sellador.
La condensación vertical con gutapercha caliente es considerada como el mejor método para obturar el sistema de conductos, ya que provee un mejor selle apical. Se ha reportado que esta técnica produce menor cantidad de estrés que la técnica de condensación lateral evitando la posibilidad de fracturas. Sin embargo, Wollard et al. Demostraron que la técnica de condensación vertical, producía una mayor cantidad de cracks en la dentina que la condensación lateral.

- Técnica de cono seccionado
Es una variante de la técnica vertical, deriva su nombre por el uso de una sección del cono de gutapercha para obturar una sección del conducto radicular. Se llego a conocer como la Técnica de Chicago.
El método comienza del mismo modo que otros: adaptación del condensador al conducto preparado, debe extenderse a 3 mm de la longitud de trabajo, fijando un tope en el condensador a esa longitud. Se escoge el cono principal a 1mm de la longitud de trabajo y se confirma radiográficamente, se retira y corta el extremo apical (3mm), se coloca cemento en las paredes del conducto y el segmento de gutapercha se calienta sobre una flama de alcohol, se lleva al extremo apical del conducto haciendo girar el condensador para desprenderla y se compacta. Siempre se toma una radiografía para confirmar la buena obturación apical y el resto se puede obturar con condensación vertical, lateral o inyección termo plastificada.
La ventaja de esta técnica es que obtura apical y lateralmente, pero puede llegar a ser una técnica demasiado tediosa y en casos de sobre obturación es muy difícil remover la gutapercha.

- Técnica de inyección termo plastificada
Fue introducida en 1977 por un grupo de Harbara/Forsyth, este tipo de técnicas se les conoce también como sistemas de alta temperatura y de baja temperatura, debido a la cantidad de temperatura que se necesita para reblandecer la gutapercha y distribuirla en el conducto radicular. El uso de esta técnica es útil para los canales en forma de C, reabsorciones internas, canales laterales y accesorios y forámenes arborizados. La eficacia de esta técnica depende del dominio de ella, lo que exige un entrenamiento en dientes extraídos o modelos antes de aplicarla a pacientes.
Los inconvenientes o desventajas de esta técnica es la posible extrusión de la gutapercha y del sellador más allá del foramen apical produciendo una respuesta inflamatoria del periápice, así como daño al periodonto por calor.
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URGENCIAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES ADULTOS

01 de junio de 2005 - 16:17 - INTERNADO RURAL H. de la SOLIDARIDAD COMAS

Rocìo Alejandra Jurado Ricce. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: chio2802@hotmail.com
Tema expuesto el 11 de Mayo 2005.
Recibido el 28 de Mayo, Publicado el 01 de Junio del 2005.

INTRODUCCIÓN
En cualquier tratamiento que se realice ya sea de emergencia o un tratamiento de rutina, lo primero y mas importante es establecer un Diagnòstico correcto para poder realizar un tratamiento adecuado, y en corto tiempo en el caso de un tratamiento de urgencia.
Generalmente las urgencias odontológicas son por DOLOR . Es por esto que es muy posible que los paciente se presenten en situaciones criticas de angustia, depresión, stress o decaimiento general que induzcan al odontólogo a cometer errores e inclusive realizar urgencias innecesarias o tratamientos que no están tipificados como urgencias.
Se consideran emergencias solo aquellos casos de DOLOR, EDEMA, HEMORRAGIA, O TRAUMATISMOS y no aquellos casos, donde el paciente, por estética, por descuido u otras razones, simulan tales urgencias.

DOLOR
DOLOR PULPAR

Es el más frecuente de todos los de la cavidad oral. Puede ser debido a: pulpitis aguda o crónica de etiología infecciosa (caries, traumatismo), periodontitis, abscesos, pericoronaritis (el dolor se origina por compresión e inflamación gingival debido a la erupción incompleta de los cordales o muelas del juicio) a lo que se suma infección. El dolor facial de origen dental hay que distinguirlo del dolor provocado por sinusitis maxilar, litiasis del conducto de Stenon, disfunción de la articulación temporomandibular, neuralgia del trigémino, herpes zóster, otalgia o irradiación a la mandíbula del dolor coronario.

Si el dolor es intenso, de muy corta duración, provocado por azúcares, ácidos y aire frío, que desaparece al ceder la irritación, es indicativo de hipersensibilidad dentaria.
Si el dolor es espontáneo, o provocado por ácidos y azúcares, pero de larga duración y ocasionalmente pulsátil, que se incrementa con bebidas frías o calientes, con los cambios posturales y que se irradia a órbita u oído, según estén afectados los molares superiores o inferiores, es indicativo de pulpitis serosa aguda.
Episodios de dolor agudo alternando con períodos prácticamente asintomáticos es indicativo de pulpitis crónica.
La propuesta terapéutica sería con analgésicos, antibióticos como tratamiento empírico de la infección, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides orales si el proceso inflamatorio es muy intenso.

ALVEOLITIS
La alveolítis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada de forma superficial; es de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la extracción). Schwartz la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse se desintegra.
La clasificación de las alveolítis difiere según los autores. Se agrupa generalmente en:
Alveolitis seca: alvéolo abierto sin coágulo y con paredes óseas totalmente desnudas. El dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se exacerba con la masticación y que impide en la mayoría de los casos la actividad normal del paciente, especialmente el sueño.
Alveolitis húmeda o supurada: inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo; se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por reacciones a cuerpos extraños en el interior del alvéolo después de haberse realizado la extracción dentaria. El dolor es menos intenso, espontáneo y sobre todo provocado.
Diagnóstico
Se realiza mediante el interrogatorio y el examen clínico y se confirma al pasar una cureta dentro del alvéolo seco y encontrar hueso desnudo con gran sensibilidad, coágulo necrótico, que al ser irrigado y desplazado, muestra las paredes desnudas e hipersensibles.
Tratamiento:
Si la alveolitis no se trata remite en 15 a 20 días. Sin embargo, con un adecuado tratamiento médico-quirúrgico disminuye notablemente el intervalo de curación.
La terapéutica deberá estar encaminada a:
Eliminar la sintomatología dolorosa.
Promover la curación de la herida alveolar.
Para el tratamiento, algunos cirujanos utilizan irrigación, anestesia local, curetaje del alvéolo para inducir la formación de otro coágulo, curas locales intraalveolares de sustancias antibióticas, anestésicas, analgésicas o antiinflamatorias para el tratamiento del dolor, que se sustituyen cada 2 a 3 días con una nueva colocación del material en el alvéolo, pero la posibilidad de reacción a un cuerpo extraño ha hecho que tales prácticas caigan en desuso. Además puede indicarse farmacoterapia con antibióticos, analgésicos poderosos y antihistamínicos, de acuerdo con el criterio del profesional.
Algunos autores contraindican el legrado del alvéolo porque puede retardar la cicatrización y diseminar la infección.
Existe multitud de fórmulas y pastas para el tratamiento de las alveolitis, la mayoría llevan eugenol y glicerina asociada con antibióticos, xilocaína o corticoides. Pueden emplearse también preparados magistrales como el bálsamo del Perú y productos comerciales como el "alvogil".

PERICORONARITIS
Es común durante la salida del tercer molar, pero puede aparecer en cualquier pieza dentaria .
El dolor puede ser localizado o irradiado al oído, garganta o cuello.

TRAUMATISMOS
Existen varias clasificaciones para los traumatismos de acuerdo con el impacto o daño que ocasionan sobre el diente, tejidos blandos de la boca, de la cara o el cráneo.
Los golpes sobre la cara pueden producir inclusive fracturas y desplazamiento de los maxilares. Esto debe ser remitido al cirujano máxilo facial para el tratamiento de emergencia.
Sin embargo, existe una clasificación que agrupa una serie de lesiones traumáticas que están al alcance del odontólogo general. La clasificación de Ellis y de la Organización Mundial de la Salud, describe, de lo mas sencillo a lo mas complejo, las lesiones que el odontólogo puede diagnosticar y tratar en su actividad diaria.

Clase I
Diente traumatizado. Corona y raíz intactas.
A. La pulpa puede desvitalizarse.
B. Puede originarse resorciones internas.
C. Puede originarse resorciones externas.
D. El conducto puede calcificarse.
Tratamiento
Alisado del borde del esmalte fracturado.
Observación.

Clase II
Fractura coronaria sin exposición pulpar.
Tratamiento
Evaluación.
Recontrucción de la zona del diente fracturado.

Clase III
Fractura coronaria con exposición pulpar.
Tratamiento
En personas adultas se realiza el tratamiento del conducto para luego realizar la restauraciòn definitiva.

Clase IV
Fractura coronaria que se extiende subgingivalmente.
Tratamiento
Depende del nivel de la fractura y su relación con la cresta ósea.

Clase V
Fractura radicular con perdida de estructura coronaria o sin ella.
División 1 . Fracturas horizontales .
División 2 . Fracturas verticales.

HEMORRAGIA
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica diaria. La propensión al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atención cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio muy cuidadoso.

La historia clínica constituye el soporte más importante para el diagnóstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clínica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimótico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación. El inicio de la hemorragia durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congénito de la coagulación .Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.

La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario: que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre 150.000 a 500.000 x mm3.

Tiempo de sangría: permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min.

Retracción del coagulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24 horas.

Tiempo de Coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min.

TPT: Mide la vía intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5" con respecto al testigo; de lo contrario seria patológico.

TP: Mide la vía extrínseca y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al testigo; de lo contrario será patológico.

TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina. y no debe estar por encima de 2.5" con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.

Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400mgs.
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URGENCIAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES ADULTOS

01 de junio de 2005 - 16:17 - INTERNADO RURAL H. de la SOLIDARIDAD COMAS

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Urgencias Odontològicas en Paciente Niño

01 de junio de 2005 - 16:18 - INTERNADO RURAL H. de la SOLIDARIDAD COMAS

Luisa Pamela Gòmez Garcìa. Interna de Estomatologìa de la U.I.G.V.
Internado Rural. Sede: Hospital de la Solidaridad. Comas
E-Mail: pame_liush@hotmail.com
Tema expuesto el 20 de Mayo 2005.
Recibido y publicado el 28 de Mayo del 2005

En la Dentición Primaria es más usual que los dientes se desplacen o se luxen y no que se fracturen, esto debido a que el hueso alveolar posee espacios medulares grandes y es relativamente mas flexible.

Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, comportamiento y el medio ambiente.

Las causas más comunes de lesiones dentales son:

A) Caídas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto,
B) Los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces mas lesiones que el sexo femenino.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES TERAPÉUTICAS

Es de vital importancia reconocer el estado general de niño, observar si perdió el conocimiento, vomitó, si presenta cefaleas y si su estado de orientación es óptimo.
En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos duros y luego los tejidos de soporte( tablas óseas). Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente amerita la sutura.
Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en los tejidos blandos, se deben tomar radiografías de dichos tejidos.
Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atención profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atención médica especializada ( Pediátrica, Neurológica, Traumatológica, etc.), se debería notificar al Odontólogo simultáneamente, para que el niño reciba atención conjunta si es posible.

Tipos de Lesiones por Luxación

* Concusión: El diente no esta móvil ni desplazado, el ligamento absorve la lesión, va a presentar sensibilidad a la presión masticatoria y a la percusión, también se va a observar inflamación.
- Tratamiento: Dejar al diente sin tocar con el antagonista (contrario). Dejarlo en observación por un año. En casos de mucha molestia o movilidad se recomienda ferulizar el diente con una férula 3 a 4 semanas.

* Movilidad: El diente va a estar flojo pero no va a haber desplazamiento por el alvéolo.
- Tratamiento: No colocar férula, se recomienda que el niño no mastique por la zona afectada.

* Intrusión: El diente se introduce en el alvéolo comprimiendo el ligamento periodontal y causando fractura por compresión en el alvéolo.
- Tratamiento: Si es que toca el germen dentario, se realizara la extracción del diente deciduo; si es que no afecta el germen dentario permitiremos que re-erupcione.

* Extrusión: Esta lesión va a provocar un daño del ligamento periodontal.
- Tratamiento: Es preciso reubicar y ferulizar por 2 ó 3 semanas a fin de rehabilitar las fibras del ligamento periodontal, los dientes con ápices abiertos sufren necrosis pulpar.Después de ferulizar se efectuará el tratamiento pulpar.

* Avulsión: El diente se va a desprender por completo del alvéolo, cortando el ligamento periodontal y fracturando el hueso alveolar.
- Tratamiento: es importante que el diente avulsionado sea reimplantado de inmediato.
En dientes con ápices cerrados, se debe dejar puesta una férula que permita la movilidad funcional por 7 a 10 días. Debemos prescribir antibióticos.
El tratamiento pulpar se debe de realizar una semana después de retirar la férula.

FRACTURAS CORONARIAS

* Fracturas del esmalte: Son lesiones al esmalte del diente por impactos directos y se manifiestan como grietas.
- Tratamiento: ( dientes permanentes y temporales) Ninguno, generalmente no dan problema y si en 6 u 8 semanas no se presenta dolor con lo frío o lo caliente se puede presumir que no tendrá ninguna consecuencia futura.
==>Si presenta pérdida de una porción del esmalte:
- Tratamiento: ( dientes permanentes y temporales) Si es muy pequeña la pérdida solo se redondean los bordes para eliminar aristas cortantes.
==>Si es mucha la pérdida se puede reponer con un material adhesivo.

* Fracturas de Esmalte y Dentina: Se colocará una protección en la dentina y se reconstruirá el diente ya sea con una material adhesivo o con una corona si es que la lesión es extensa. Estas lesiones con dentina expuesta son muy molestas con las cosas frías y/o calientes, por lo que deberán evitarse en lo que sean atendidas para evitar una inflación de la pulpa dental ( nervio) y complicarse así el pronóstico y tratamiento. En los dientes temporales si es que el paciente no es cooperativo generalmente el tratamiento es la extracción, si es que el paciente es cooperador se puede realizar una pulpotomía o pulpectomía.

* Fracturas que afectan la Pulpa:
> Dientes permanentes._ Si la exposición de la pulpa es pequeña, se coloca un apósito de hidróxido de calcio ( sustancia que estimula a la pulpa para su reparación) y se restaura la pieza. Si la exposición de pulpa es mayor se realiza un tratamiento de endodoncia.
> Dientes temporales: Si el paciente no es cooperador generalmente el tratamiento es la extracción, si el paciente es cooperador se puede realizar una pulpotomía (corte parcial del nervio) y colocar una corona infantil.

* Fracturas Radiculares:
Las fracturas de la raíz pueden ser de varios tipos, pero se dividen en:
No complicadas y Complicadas .
> Las fracturas no complicadas, son aquellas que no involucran la pulpa dental, pueden ser superficiales o profundas.
>>Las fracturas superficiales son aquellas que afectan la raíz en su parte más próxima a la corona del diente.
>>Las profundas son aquellas que involucran más tejido de la raíz hacia la punta de la misma.

Procedimientos de Emergencia:
Los fragmentos de la corona con raíz pueden ser ferulizados temporalmente para aliviar el dolor a la masticación. El tratamiento definitivo deberá ser realizado en pocos días.
A veces se utiliza un poste para juntar la raíz con la corona, aunque esto casi siempre provoca inflamación posterior y pérdida total.
Procedimientos para su Restauración.
SUPERFICIALES.
1. Administrar anestesia local.
2. Remover los fragmentos sueltos.
3. Colocar la restauración del pedazo faltante

* Fracturas Complicadas de la Raíz
Son aquellas que involucran además la pulpa dental ( nervio).
El nivel de la fractura determina el tipo de terapia.

EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LA SUPERFICIE FRACTURADA: Está indicada cuando la fractura comprende menos de un tercio de la raíz hacia la corona.
Se debe además de realizar un tratamiento de endodoncia, colocar un poste dentro de la raíz para reponer el fragmento perdido y luego restaurar la pieza con una corona o jacket.

EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LA SUPERFICIE FRACTURADA Y ELONGACIÓN ORTODÓNCICA DE LA RAÍZ:
Está indicada cuando la fractura comprende menos de un tercio de la raíz hacia la corona. Se realizan los pasos anteriores y por medio de ortodoncia se tracciona la raíz hacia afuera, una vez hecho esto se restaura temporalmente, se fija al diente contiguo para que se retenga en esa posición y luego de 6 meses se restaura definitivamente.
Ferulización del diente: Cuando se ha fracturado la raíz solamente en el tercio apical (de la punta) el diente se feruliza de una manera rígida por 2 o 3 meses
Extracción: Cuando el fragmento de corona y raíz comprende más de un tercio de esta hacia la punta, o cuando la fractura sigue a lo largo del eje de la raíz hacia la punta de esta.
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